門診經(jīng)驗性治療耐藥結核病的可行性探討

王 銳 朱忠華 王伯群

（白城市結核病防治研究所，吉林 白城 137000）

從臨床流行病學角度，耐藥結核病可分為涂陽耐藥結核病例及涂陰耐藥結核病例。涂陽耐藥結核病通常的規(guī)范化治療應遵循初期的經(jīng)驗性治療及培養(yǎng)加藥敏后的調(diào)整性個體化治療兩階段以期達到治療的目的，涂陰耐藥結核病的治療以及無條件開展培養(yǎng)加藥敏地區(qū)的涂陽耐藥結核病的治療問題仍是基層結防機構以及臨床醫(yī)生迫切需要解決的客觀問題。本文根據(jù)當?shù)亟Y核病防治規(guī)劃執(zhí)行情況及耐藥狀況結合多年的臨床經(jīng)驗設計了本組經(jīng)驗化療方案，并在門診對耐藥結核病例進行了臨床治療和觀察，目的是探討化療方案在治療耐藥結核病的有效性和可行性，解決基層結防機構在不具備培養(yǎng)加藥敏條件的耐藥結核病的治療問題?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為白城市結核病防治研究所門診于2005年1月至2009年12月間篩選收治的137例耐藥肺結核患者。其中，男性105例，女性32例，平均年齡53.5歲；涂陽耐藥肺結核56例，涂陰耐藥肺結核81例。臨床分類均為繼發(fā)性肺結核。

1.2 耐藥病例入選標準

初治失敗后；初治完成療程復發(fā)后；第一次正規(guī)復治失敗者（痰菌持續(xù)陽性者）；病程兩個以上未正規(guī)化療，痰菌持續(xù)陽轉者；年齡在18～65歲，性別不限。

1.3 排除標準

對所用方案中任一藥物有過敏史者；糖尿病患者；肝功能異常者（含病毒性乙型肝炎等）；腎功能異常者；有潰瘍癥胃病者；某些心律失常；缺血性心臟病患者；有精神病、癲癇病史者；3個月前曾用免疫抑制劑者。

1.4 中止治療標準

醫(yī)生認為醫(yī)學上需要；治療開始后發(fā)現(xiàn)不符合選例標準；因各種原因（如過敏及其它不良反應、外出等等）未完成療程者；未按規(guī)定方案進行治療及觀察者。

1.5 治療方案

6L2D、TH、V/18L2D、TH全程24個月，強化期6個月，繼續(xù)期18個月。L為利福噴?。?.6g，3日1次）；D為對氨基水楊酸異煙肼片（按15mg/kg，日1次），TH為丙硫異煙胺片（0.5g，日1次）；V：為左氧氟沙星片（0.2d，日2次）。

觀察項目和頻次：項目為痰涂片，胸片、血沉、血、尿常規(guī)、肝、腎功能。頻次：強化期每月1次，繼續(xù)期每3月1次檢查。繼續(xù)期后3個月，每個月1次檢查，隨訪期第1年每季1次；第2年每半年1次。

1.6 不良反應監(jiān)測

治療前向患者交待可能發(fā)生的不良反應以及需要報告的內(nèi)容及方式。簽訂入組協(xié)議。治療中，門診與患者之間建立信息反饋平臺。隨時接聽不良反應信息電話，并做好記錄及處理。

1.7 療效判定

細菌學評價：療程結束時，痰涂片連續(xù)3個月以上（3次以上）痰菌陰轉不復陽為標準。

影像學評價：胸片結核病灶陰影持續(xù)穩(wěn)定6個月以上無變化或表現(xiàn)為鈣化、硬結、索條陰影、空洞閉合。臨床表現(xiàn)評價：臨床癥狀消失半年以上，血沉檢測正常值正常范圍半年以上。

2 結 果

2.1 治愈率

入組137例，不良反應終止治療6例，完成療程131例，臨床治愈106例，治愈率為80.9%。其中涂陽耐藥56例，完成治療52例，治愈43例，治愈率為82.6%；涂陰耐藥81例，完成治療79例，治愈63例，治愈率為79.7%。

2.2 經(jīng)驗方案藥前不良反應發(fā)生率

入組137例，不良反應發(fā)生56例，不良反應發(fā)生率為40.8%，不良反應停藥率（終止率）4.3%。

2.3 不良反應臨床表現(xiàn)率

胃腸反應19例（34.3%），表現(xiàn)為胃部不適，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。除1例嚴重嘔吐停藥外余者均為輕反應，經(jīng)調(diào)整服藥方式及對癥處理，均完成療程。藥物性肝損害17例（30%），表現(xiàn)肝區(qū)不適、乏力、食欲下降，黃疸，肝功能表現(xiàn)為HLT/AST/TB1L等不同程度異常。其中2例因120U/L＜ALT＜200U/L，80u/L＜ALT＜120U/L和TB1L＞2U/L而停藥外，余經(jīng)退黃、降酶等保肝處理均完成療程。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應8例（14.2%），表現(xiàn)為頭暈、頭痛、失眠、興奮、抑郁，其中1例因嚴重頭暈給予停藥，其他7例給予對癥處理完成療程。過敏反應7例（12.5%），表現(xiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱、嗜酸性細胞升高，其中嚴重嚴重皮疹1例，停藥退出治療，余經(jīng)抗過敏治療完成療程。關節(jié)疼痛2例（3.57%），對癥處理的完成治療。腎功能損害1例（1.78%），表現(xiàn)腰痛、肉眼血尿、血肌酐、尿酸、尿素氮升高給予停藥及對癥處理。血液學異常2例（3.5%），表現(xiàn)為白細胞減少，給升白藥物對癥處理。

2.4 不良反應停藥率

過敏反應停藥率為14.2%（1/7），神經(jīng)系統(tǒng)反應停藥率為12.5%（1/8），肝損害停藥率11.8%（2/17），胃腸反應為5.3%（1/19）。

3 討 論

通過137例耐藥結核病例臨床觀察結果顯示：由利福噴丁膠囊、對氨基水楊酸異煙肼片、丙硫異煙胺片、左氧氟沙星片所組成的經(jīng)驗化療方案的治愈率為80.91%，已達到化療方案考核標準[1]治愈率80%為有效方案。該方案的不良反應發(fā)生率40.87%，低于世行項目復治方案[2]復治不良反應發(fā)生率45.30%，高于北京市一線方案抗結核藥品不良反應率34.9%[3]。本組方案不良反應中止治療率為4.3%，略高于世行項目復治方案[2]中止治療率3.8%。

總體評價本組經(jīng)驗化療方案盡管不良反應偏高但多為輕反應，嚴重反應少，未發(fā)生危及生命病例，符合化療方案的基本條件，可以在本地區(qū)進行耐藥結核病例的臨床治療以解決在不具備培養(yǎng)加藥敏條件下的涂陽耐藥結核病及涂陰耐藥結核病的治療問題。

經(jīng)驗化療方案不良反應發(fā)生率給予提示，為減少不良反應的發(fā)生提高耐藥病例對化療方案依從性，可采取預防性干預：①對本組過敏反應可采取脫敏療法，采取漸進給藥，以減少過敏反應發(fā)生率。②對神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應考慮與本組藥品影響到神經(jīng)系統(tǒng)正常代謝，可否補充代謝丟失的物質以減少不良反應發(fā)生及不良反應程度，但需把握不影響療效這一標準。③藥物性肝損傷腦發(fā)生率相對較高為30.5%；停藥率為11.76%，可以考慮在強化治療階段，加強保肝治療，增加保肝藥品種類，減少肝損害發(fā)生。④胃腸不良反應率達34.3%但多為輕反應，大多不用特殊處理，為減少胃腸不良反應的發(fā)生，提高服藥依從性，可在投藥前或治療中進行干攏，如調(diào)整服藥順序或時間或間斷性改變給藥途徑等預防式減少，胃腸道不良反應發(fā)生。⑤為減少老年患者不良反應發(fā)生，應培訓家庭督導員，監(jiān)督老年患者服藥全過程，注意觀察治療期間不良反應發(fā)生的微細變化以便及時發(fā)良不良反應，防止嚴重不良反應的發(fā)生，確保老年患者用藥安全。

[1]張敦熔,莊玉輝,金關甫.現(xiàn)代結核病學[M].北京：人民軍醫(yī)版社,2000：498.

[2]宋文虎,肖志成,宋禮章.結核病學進展[M].北京：北京科技出版社,1995：154-155.

[3]王靜,屠德華,李波,等.北京市一線抗結核藥品不良反應發(fā)生情況有對化療工作影響[J].中國防癆雜志,2008,30(4)：271-274.