顳肌筋膜橫斷去骨瓣減壓術(shù)臨床65例分析

于躍龍 朱景哲

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132012）

我科自2001年至2010年應(yīng)用顳肌筋膜橫斷去骨瓣減壓術(shù)治療65例均取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男性41例，女性24例，年鄰10～65歲，平均37.5歲。病變部位：顳部53例，額顳頂部11例，病變類型：急性顱腦外傷37例，高血壓性腦出血16例，惡性腫瘤9例，腦囊蟲：3例，入院時(shí)呈昏迷者21例，昏迷者19例，朦朧者10例，清醒者15例。一側(cè)瞳孔散大者15例，由一側(cè)瞳孔散大過度到雙瞳孔散大者5例，單側(cè)瞳孔縮小者6例，一側(cè)病理反射陽性者57例。一側(cè)肢體癱者61例，呼吸功能障礙者12例，其中呼吸間斷者1例，本組病例均行開顱術(shù)并去骨瓣顳肌筋膜橫斷減壓術(shù)。術(shù)后于硬膜外均放置負(fù)壓引流管，均置硬膜下或創(chuàng)腔引流。本組死亡7例，死亡率10.8%。

1.2 應(yīng)用解剖學(xué)

①顳肌的形態(tài)：顳肌位于顳窩內(nèi)，起于顳骨鱗部，止于下頜骨肌突，為一典型的扇形肌。②顳肌的血供：a.顳肌的動(dòng)脈來源，顳肌的血供來自顳前深動(dòng)脈，顳后深動(dòng)脈和顳中動(dòng)脈，各動(dòng)脈的出現(xiàn)率及起始處的外徑如下：顳前深動(dòng)脈出現(xiàn)89%，外徑（1.5±0.5）mm；顳后深動(dòng)脈出現(xiàn)100%，外徑（2.1±0.4）mm。b.在供應(yīng)顳肌的3個(gè)動(dòng)脈中，顳后深動(dòng)脈是顳肌的主要血供來流，該動(dòng)脈起自上頜動(dòng)脈下頜者占64%，起自翼外肌與顳肌之間者占36%。顳后深動(dòng)脈起始后在顳肌的后緣處出現(xiàn)一細(xì)小淺支分布到顳肌表面的筋膜和脂肪，主干在顳肌的深面與顳肌神經(jīng)伴行向上進(jìn)入肌內(nèi)；顳前深動(dòng)脈起自上頜動(dòng)脈翼肌部，在翼外肌兩起頭處發(fā)出，經(jīng)蝶骨大翼外面與顳肌前部之間上各，有小支穿經(jīng)蝶骨下翼和顴骨的小孔與淚腺動(dòng)脈吻合；顳中動(dòng)脈起自顳淺動(dòng)脈，起始處恰在耳屏的前方，上、下不超過10mm，上行到顳淺動(dòng)脈，顳淺動(dòng)支趨于垂直方向往上后走行，位置比較恒定，后支投影大致與中央向兩側(cè)的腦皮質(zhì)位置相對(duì)應(yīng)。顳淺動(dòng)脈的后支有恒定的靜脈伴行，拉于動(dòng)脈的前方或后方[1-3]。

1.3 手術(shù)方法

待骨瓣去除后，在皮瓣上將很厚的顳肌筋膜于顳肌淺層分離出來，取顳肌的基部，將顳深筋膜分離出來，后將筋膜模斷。將顳肌貼附于腦表。由于顳肌的主要血液來源于顳后深動(dòng)脈。故手術(shù)時(shí)一定避免損傷該動(dòng)脈，以免影響側(cè)肢循環(huán)的建立。

2 討 論

2.1 急性顱腦損傷患者應(yīng)用減壓術(shù)，由于顱內(nèi)病變進(jìn)展急劇，其伴有腦挫裂傷或更嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝及繼發(fā)腦干損傷，顱內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié)功能失效，以致腦血流循環(huán)障礙和血腦屏障受損。因此術(shù)后必然發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫和顱內(nèi)高壓癥，故行減壓術(shù)是十分必要的。

2.2 高血壓性腦出血，惡性腦腫瘤患者應(yīng)用減壓術(shù)，此類患者由于腦內(nèi)出血和顱內(nèi)占位病變，則必然造成顱內(nèi)壓力增加及腦水腫，由于手術(shù)過程中對(duì)腦組織損傷較大，故更易加重腦水腫，使術(shù)后腦水腫期出現(xiàn)較早，且惡性腫瘤有復(fù)發(fā)的可能。

2.3 腦囊蟲患者應(yīng)用減壓術(shù)，此類患者不論腦實(shí)質(zhì)型、腦室型、還是蛛網(wǎng)腔出血伴腦積水型，其主要癥狀均以腦水腫癥狀為主，故此類患者治療為先行去骨瓣減壓，以清除與顱壓危象及腦疝的可能，再行藥物治療。

故從以上本組病例可以看出：施行去骨瓣減壓術(shù)為最理想的措施。

既往手術(shù)方法實(shí)行單純的去骨瓣，以顳肌邊緣與硬腦膜縫合的方法減壓，此手術(shù)在大范圍減壓時(shí)，顯出顳肌長度不夠，只好多用硬膜，因硬膜無彈性，減壓效果差，故不能起到充分減壓作用。

我們科在上述的基礎(chǔ)上，采用顳肌筋膜橫斷法減壓，延長了顳肌的有效長度，減少了對(duì)硬膜的利用，使減壓效果更好。較以往單純利用顳肌瓣時(shí)，所能貼附的腦表皮質(zhì)范圍也增大了，更可擴(kuò)大腦的側(cè)肢循環(huán)的表成。

[1]喬登洪.帶蒂顳肌和顳淺動(dòng)脈-大腦皮層貼合與大腦中動(dòng)脈分支松解復(fù)合術(shù)治療缺血性腦血管病[J].中國神經(jīng)精神雜志,1983,9(4)：264.

[2]鐘巨鎮(zhèn).顯微外科解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1984：163-168.

[3]薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1992：114-123.