脛骨Pilon骨折的臨床治療總結(jié)

唐桂勇

（蘇州市相城區(qū)中醫(yī)院，江蘇 蘇州 215155）

Plion骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中較難治療的一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷類型，是涉及踝關(guān)節(jié)的脛骨下1/3骨折[1]，由垂直暴力經(jīng)距骨傳遞至脛骨遠(yuǎn)端所致，脛骨干骺端多呈粉碎性骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重軟組織挫傷。本院自2006年2月至2010年2月收治56例脛骨Pilon骨折患者，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例患者中男性39例，女性17例。年齡24～67歲，平均34.8歲。骨折原因中交通事故19例，高處墜落14例，砸傷8例，摔傷10例，扭傷5例。按Redi-Auwer分型[2]：Ⅰ型（無(wú)明顯移位）6例，Ⅱ型（明顯移位但無(wú)關(guān)節(jié)面粉碎）33例，Ⅲ型（明顯移位并關(guān)節(jié)面粉碎壓縮）27例。其中開(kāi)放性骨折5例。

1.2 治療方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位、斜位X片，Ⅱ、Ⅲ型骨折行CT掃描并進(jìn)行三維重建，評(píng)估軟組織損傷的程度，分析骨折類型，了解脛骨遠(yuǎn)端和腓骨的骨折移位情況，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。②手術(shù)治療：開(kāi)放性骨折均需要急診清創(chuàng)縫合，切除失活組織并行鋼板內(nèi)固定術(shù)。閉合性Pilon骨折一般不主張急診治療。Ⅰ型均行螺釘或踝部支持鋼板固定加石膏外固定。20例患者采用植骨（Ⅱ型7例，Ⅲ型13例），全部取自體骨骼移植。合并腓骨骨折者，手術(shù)中給予腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，選取切口時(shí)腓骨骨折要取后外側(cè)切口，脛骨選前內(nèi)側(cè)切口，兩切口間距要＞7cm，以防止手術(shù)切口因張力大、小腿前方皮膚血供差而感染壞死。5例患者因?yàn)檐浗M織明顯腫脹，縫合困難，先給予一期根骨骨牽引，在7～10d時(shí)行二期鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面應(yīng)撬起，游離的小骨塊應(yīng)切除，復(fù)位后遺留的骨缺損應(yīng)予以松質(zhì)骨植骨。手術(shù)過(guò)程中必須用X線檢查，以明確關(guān)節(jié)面是否恢復(fù)良好。③術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，觀察軟組織腫脹及血運(yùn)情況。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染，通常閉合性骨折使用3d，開(kāi)放性骨折使用6～9d。另外，應(yīng)用甘露醇等脫水藥物或者中藥外熏以消除水腫，必要時(shí)輔以彈力繃帶加壓包扎以防止或者減輕腫脹。術(shù)后2～3個(gè)月拆除石膏和外固定架，根據(jù)X線判斷骨折愈合情況，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)Mazur制定的功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)：踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，無(wú)疼痛，無(wú)畸形，X線片示骨折解剖位、踝穴正常，無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎改變；良：踝關(guān)節(jié)功能尚可，無(wú)畸形，走路時(shí)踝關(guān)節(jié)輕微腫脹和疼痛，X線骨折基本解剖復(fù)位，無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎改變；可：時(shí)感踝關(guān)節(jié)酸痛、無(wú)力、背伸、跖屈，受限在16°～20°之間，X 線片示踝關(guān)節(jié)輕度畸形；差：踝關(guān)節(jié)負(fù)重痛，行走腫痛，跖屈受限在30°以上，X線片示外有明顯畸形。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間14～30個(gè)月，平均18.6個(gè)月，其中8例創(chuàng)口愈合緩慢，2例創(chuàng)口感染，后經(jīng)抗感染、換藥、植皮后創(chuàng)面愈合。骨折全部愈合，愈合時(shí)間6～19周，參照上述療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，本組優(yōu)35例，良13例，可6例，差2例，優(yōu)良率85.7%。術(shù)后6例患者X片顯示踝關(guān)節(jié)退變，但無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，功能良好。

3 討 論

3.1 損傷機(jī)制

Pilon 骨折多由高處墜落或交通事故等高能量暴力所致，常合并有腓骨下段骨折，外傷后踝關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)軟組織水腫及踝部皮膚血運(yùn)障礙，并多伴有脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面不同程度的塌陷和粉碎，所以術(shù)后并發(fā)癥多，處理較困難。損傷能量與骨、軟骨和軟組織損傷程度直接相關(guān)，高處墜落或者車禍屬于高能量損傷，滑雪或者奔跑是摔倒屬于低能量損傷。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

Pilon 骨折系高能量軸向暴力引起的嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)前準(zhǔn)備一樣重要。手術(shù)時(shí)機(jī)的正確選擇有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是骨折后何時(shí)手術(shù)至今仍有爭(zhēng)議。因?yàn)轷撞科つw軟組織覆蓋量少，血供差，所以處理困難。Pilon 骨折后局部均出現(xiàn)腫脹，損傷初期（12h內(nèi)） ，腫脹由骨折血腫和肢體短縮造成，8～12h后腫脹主要由皮內(nèi)水腫引起[4]。筆者認(rèn)為如果軟組織損傷程度輕或者開(kāi)放性骨折應(yīng)于8～12h內(nèi)急診手術(shù)，否則應(yīng)在傷后7～10d軟組織愈合與腫脹開(kāi)始消退時(shí)行急診手術(shù)治療，以減少軟組織并發(fā)癥。但是，手術(shù)時(shí)間盡量不要超過(guò)3周，若超過(guò)3周，損傷部位肉芽組織形成，骨折斷端骨質(zhì)吸收，使手術(shù)難度增加。

3.3 治療原則

Pilon 骨折治療目的是使骨折精確解剖復(fù)位，恢復(fù)肢體力線和踝關(guān)節(jié)正常功能[5]。手術(shù)按照AO推薦的四個(gè)典型步驟進(jìn)行治療[6]：①腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)；②脛骨關(guān)節(jié)面重建；③復(fù)位后遺留骨缺損植骨；④脛骨支持固定。骨折復(fù)位后骨折端有缺損應(yīng)充填植骨以避免復(fù)位的丟失及骨不連的發(fā)生。Pilon粉碎骨折采用外固定和鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折是很好的治療方法，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]。石膏外固定是必要的，時(shí)間一般在6～8周為宜以保證骨折端有較好的穩(wěn)定性，但時(shí)間太長(zhǎng)則不利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。

3.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效措施之一[9]。早期術(shù)后2～4周不負(fù)重進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉可防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，促進(jìn)關(guān)節(jié)面逐漸修復(fù)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，同時(shí)有利于關(guān)節(jié)軟骨及周圍軟組織的修復(fù)。2～3個(gè)月后根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況決定負(fù)重鍛煉。

脛骨Pilon 骨折雖是難治性骨折，但充分的術(shù)前準(zhǔn)備，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，合適的手術(shù)方法，完善的功能訓(xùn)練，可獲得骨折部位的解剖復(fù)位，減輕并發(fā)癥，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，以達(dá)到良好的治療效果。

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