基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)體會(huì)

向 五 陳鳳仙 石二英 高路遙

（湖南省湘西自治州腫瘤醫(yī)院婦瘤科，湖南 吉首 416000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月至2011年1月共新開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)87例。年齡13～58歲，平均年齡37歲。卵巢囊腫43例（單純囊腫14例，成熟性畸胎瘤17例，巧克力囊腫12例)，輸卵管囊腫5例，輸卵管積水8例，異位妊娠9例，子宮肌瘤21例（肌壁間肌瘤18例，漿膜下肌瘤3例），子宮腺肌癥1例。有盆腔手術(shù)史9例（10.3%）。

1.2 主要設(shè)備和器械

杭州康基醫(yī)療器械有限公司單晶片電視腹腔鏡系統(tǒng)，能源采用康基單極、雙極電凝，電動(dòng)子宮切除器。

1.3 基本操作方法和手術(shù)方式

①麻醉成功后留置導(dǎo)尿管。已婚患者據(jù)宮腔長(zhǎng)度放置合適的簡(jiǎn)易舉宮器。取頭低臀高25°～30°膀胱截石位。維持CO2氣腹壓力在11～13mmHg之間。常規(guī)作四點(diǎn)穿刺：臍孔處作為第一穿刺點(diǎn)，放置10mm窺鏡；右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為第二、三穿刺點(diǎn)；恥骨聯(lián)合上緣上2～3cm正中向左旁開(kāi)2～3cm作為第四穿刺點(diǎn)，放置5mm或10mmTrocar，作為器械操作孔。②卵巢囊腫剔除術(shù)：?jiǎn)渭?jí)電凝切開(kāi)囊腫表面的卵巢皮質(zhì)，自囊壁與卵巢皮質(zhì)間隙逐步分離囊腫，卵巢創(chuàng)面雙極電凝止血。③異位妊娠手術(shù)：對(duì)輸卵管破壞嚴(yán)重?zé)o保留價(jià)值且無(wú)生育要求者行輸卵管切除術(shù)，對(duì)有生育要求者或包塊較小者行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。④子宮肌瘤剝除術(shù)：肌壁間注射稀釋的垂體后葉素6IU。根據(jù)肌瘤部位、大小，對(duì)前壁、后壁肌瘤作橫行切口，側(cè)壁肌瘤作右上向左下或右下向左上的斜行切口，切口通過(guò)瘤體最突出部位，電凝切開(kāi)肌瘤表面的漿肌層至瘤核，長(zhǎng)度約為瘤體直徑的2/3，鉗夾瘤體，雙極電凝邊分離肌瘤與四周肌層組織邊電凝創(chuàng)面，剝出肌瘤。用1/0可吸收線(xiàn)單層連續(xù)扣鎖縫合全層，剝離腔較深者可先間斷縫合肌層再單層連續(xù)扣鎖縫合漿肌層。帶蒂的漿膜下肌瘤，單極電凝切斷瘤蒂，不予縫合。肌瘤經(jīng)子宮旋切器粉碎后取出。

2 結(jié) 果

87例患者，84例鏡下完成手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)，手術(shù)成功率96.6%。平均手術(shù)時(shí)間81min，平均出血量60mL，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間10～24h，術(shù)后平均住院天數(shù)3.8d。其中附件組平均手術(shù)時(shí)間65min，平均出血量40mL，術(shù)后肝門(mén)排氣時(shí)間10～20h，術(shù)后平均住院天數(shù)3.2d。子宮組平均手術(shù)時(shí)間130min，平均出血量120mL，術(shù)后肝門(mén)排氣時(shí)間18～24h，術(shù)后平均住院天數(shù)5.6d。無(wú)1例合并嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，合理把握適應(yīng)證，在基層醫(yī)院開(kāi)展Ⅰ、Ⅱ類(lèi)婦科腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。但作為基層醫(yī)院的初學(xué)者新開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)仍有一定難度，合理把握適應(yīng)證，掌握腹腔鏡操作的基本方法和技巧是尤為重要的。劉彥等報(bào)道上海市14所醫(yī)院近10年婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.51%，主要并發(fā)癥在非經(jīng)驗(yàn)者中的發(fā)生率為有經(jīng)驗(yàn)者的6倍（P＜0.01)。并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[1]?，F(xiàn)將我院近兩年來(lái)新開(kāi)展腹腔鏡工作的體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

3.1 Trocar穿刺點(diǎn)的選擇

對(duì)于初學(xué)者建議采取四點(diǎn)穿刺，既有利于術(shù)野暴露便于術(shù)者操作，又便于帶教培養(yǎng)新人，手術(shù)小組全體成員的默契配合是手術(shù)成功的保證。不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)單孔或雙孔操作，穿刺點(diǎn)的多少不是衡量腔鏡技術(shù)高低的絕對(duì)科學(xué)指標(biāo)。建議取臍孔作為第一穿刺點(diǎn)，兩把鼠齒鉗鉗夾臍輪兩側(cè)的皮膚，暴露臍孔底部，用尖刀片刀刃向上自臍孔底部向恥骨聯(lián)合方向縱行切開(kāi)臍孔皮膚10mm，依次切開(kāi)皮下組織及筋膜層1/2至2/3，盡量不要穿透腹膜全層。臍孔處組織薄血管少，出血多不明顯，同時(shí)由于筋膜層已大部分被切開(kāi)，剩余組織較薄，穿刺阻力明顯減少，對(duì)于初學(xué)者容易掌握穿刺力度，既能一次穿刺成功，大大提高手術(shù)成功率，又能減少因?yàn)橛昧^(guò)猛氣腹針、穿刺鞘誤傷腹內(nèi)臟器。同時(shí)不直接切開(kāi)腹膜可以避免手術(shù)刀對(duì)腹內(nèi)臟器的切割損傷，明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率；有腹部手術(shù)史者視腹部手術(shù)疤痕適當(dāng)調(diào)整第一穿刺點(diǎn)位置，皮膚疤痕頂端距臍孔＜1cm者，可將第一穿刺點(diǎn)沿腹中線(xiàn)移向臍孔上1～2cm，其余三處穿刺點(diǎn)可在腹腔鏡直視下視腹腔粘連情況及病變情況作適當(dāng)調(diào)整。

3.2 氣腹針進(jìn)入腹腔后常規(guī)做滴水試驗(yàn)，滴水試驗(yàn)成功后建立CO2氣腹。建立氣腹時(shí)注意CO2流速、流量及壓力，流速、流量小，但氣腹壓力短時(shí)間內(nèi)明顯上升說(shuō)明氣腹針置入皮下，應(yīng)立即終止充氣，重新調(diào)整氣腹針進(jìn)針角度及深度，再次滴水試驗(yàn)成功后繼續(xù)充氣。充氣完畢后改用10mmTrocar穿刺進(jìn)腹時(shí)注意用兩把巾鉗距臍孔旁2cm垂直向上提起腹壁以增加腹腔空間，使腹壁遠(yuǎn)離腹內(nèi)臟器，術(shù)者右手握持Trocar緩慢旋轉(zhuǎn)垂直進(jìn)入腹腔，有突破感后改向恥骨聯(lián)合方向70—80°繼續(xù)前進(jìn)1cm左右，此時(shí)不要立即向腹腔內(nèi)充氣，先用主鏡證實(shí)Trocar已進(jìn)入腹腔后再繼續(xù)充氣，可明顯減少皮下氣腫，腹膜外氣腫的發(fā)生。

3.3 卵巢囊腫手術(shù)要嚴(yán)格選擇良性病變。術(shù)前全面仔細(xì)婦查，完善腫瘤標(biāo)記物及影像學(xué)等檢查，排除惡性腫瘤可能。根據(jù)患者年齡、生育要求及腫瘤類(lèi)型，選擇囊腫剝除或附件切除。年輕的有生育要求者盡量保留卵巢，年齡大無(wú)生育要求者可選擇附件切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑病灶送快速冰凍病理切片，排除惡性腫瘤后繼續(xù)手術(shù)。囊腫直徑＜10cm者盡量不要術(shù)中穿刺放液，以保證無(wú)瘤操作?？捎谀夷[表面用電凝鉤電凝一小孔后電凝鉤插入孔內(nèi)向四周游離一周并延長(zhǎng)切口至腫塊直徑1/2～2/3，兩把分離鉗對(duì)稱(chēng)鉗夾卵巢皮質(zhì)同時(shí)作反方向旋轉(zhuǎn)，反復(fù)2～5次直徑＜7cm囊腫多可完整剝除。直徑＞7cm者可離正常卵巢組織界線(xiàn)外2～3cm處環(huán)形電凝切開(kāi)卵巢皮質(zhì)1/2至2/3周后一手鉗夾卵巢皮質(zhì)作反時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，一手輕輕按壓或鉗夾囊腫利用囊腫的重力作用向反方向鈍性分離。卵巢創(chuàng)面以雙極電凝止血，電凝時(shí)先中心后邊緣，以防先電凝邊緣，邊緣組織向內(nèi)卷曲掩蓋術(shù)野不利于中心部分止血。

3.4 異位妊娠手術(shù)：無(wú)生育要求或妊娠囊直徑＞3cm，輸卵管?chē)?yán)重破壞者可作輸卵管切除。有生育要求且妊娠囊完整直徑＜3cm壺腹部、傘部妊娠者可作輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，術(shù)前于輸卵管系膜內(nèi)常規(guī)注射甲氨蝶呤20～40mg，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血或尿HCG，必要時(shí)給予殺胚胎藥物以防止持續(xù)性宮外孕。

3.5 子宮肌瘤剝除術(shù)：對(duì)于初學(xué)者最好選擇直徑5cm左右比較外凸的單發(fā)肌瘤，肌瘤太大或位置較深，手術(shù)難度增大，易殘留死腔致切口愈合不良甚至感染。且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)致術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)增加。

3.6 適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：腹腔鏡手術(shù)從傳統(tǒng)開(kāi)腹三維空間視覺(jué)轉(zhuǎn)化為電視平面視覺(jué)，使“觸覺(jué)喪失”，所以仍需開(kāi)腹手術(shù)做后盾，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的一項(xiàng)重要舉措[2]，尤對(duì)于腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展初期。丁海英，楊曉寧報(bào)道婦科腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為3.15%。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因?yàn)榕韪骨徽尺B，有下腹部手術(shù)史和開(kāi)展腹腔鏡初期中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高[3]。本組3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率3.4%。3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹均發(fā)生在手術(shù)開(kāi)展早期（2009年）。1例術(shù)前診斷為子宮肌瘤擬行肌瘤剝除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為子宮腺肌癥立即中轉(zhuǎn)行子宮全切。另兩例為子宮內(nèi)膜異位癥既往有盆腔手術(shù)史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證后避免了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生。故首先要加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)自己的操作水平及具備的醫(yī)療資源，選擇合適病例，掌握由易到難循序漸進(jìn)的原則。其次術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重，止血困難等情況以致腹腔鏡下操作困難者需及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有利于避免及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

微創(chuàng)手術(shù)因其手術(shù)切口創(chuàng)傷小，美觀，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而倍受患者青瞇，目前在三級(jí)以上醫(yī)院已廣泛開(kāi)展。隨著基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高，硬件設(shè)施的改善，加之患者要求的提高，且基層醫(yī)院開(kāi)展婦科腹腔鏡手術(shù)的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[4]，只要合理把握適應(yīng)證，掌握腹腔鏡操作的基本方法和技巧，在基層醫(yī)院開(kāi)展Ⅰ、Ⅱ類(lèi)婦科腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，也是大勢(shì)所趨。

[1]劉彥,張惜陰.上海市14所醫(yī)院近10年婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(11)： 646-649.

[2]成九梅,段華,王金娟,等.婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的原因分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(3)：173-173.

[3]丁海英,楊曉寧.婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹36例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(23)： 3647-3649.

[4]毛冬鳳.基層醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用及存在問(wèn)題的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(15)：33-34.