小兒支原體肺炎74例臨床分析

魯玉霞 史壯麗

（河南省濮陽(yáng)市婦幼保健院兒童保健科，河南 濮陽(yáng) 457000）

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體（MP）引起的肺部急性炎癥，是小兒最常見(jiàn)的急性呼吸道感染性疾病，常年可發(fā)病，以秋冬季較多，4～6年可呈一次流行，其臨床表現(xiàn)多樣，病程長(zhǎng)，以刺激性咳嗽、持續(xù)高熱為主要表現(xiàn)，起病緩慢而肺部體征不明顯，常有肺外合并癥，如心肌炎、腦炎、肝炎或哮喘等，多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童。近年來(lái)小兒支原體肺炎（MPP）的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，發(fā)病年齡有下降趨勢(shì)，其在小兒呼吸道感染中占10%～30%[1]，且肺外合并癥多，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。因此，早期、準(zhǔn)確診斷對(duì)防治并發(fā)癥有積極的意義。筆者對(duì)我院2008年1月至2010年1月收治的74例支原體肺炎患兒的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月至2010年1月共收治的74例支原體肺炎患兒，其中男39例，女35例，年齡分布：＜1歲8例，1～3歲21例，3～5歲22例，5～14歲以上23例；病程2～5周；全年均有發(fā)病，以冬春季節(jié)為多；所有病例均符合《實(shí)用兒科學(xué)》第7版臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，患兒入院后均做血分析和胸部X線攝片，心肌酶譜，心電圖等，待病程達(dá)1周后抽靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清特異性MP-IgM抗體，滴度≤1∶40為正常，抗體滴度＞1：80為陽(yáng)性，作為臨床診斷肺炎支原體肺炎的依據(jù)。

1.2 臨床表現(xiàn)

74例患兒均有不同程度的發(fā)熱，多為弛張熱及不規(guī)則熱，體溫38～40.2℃，持續(xù)2～7d；咳嗽多為陣發(fā)性、刺激性干咳，咳時(shí)無(wú)痰或有少量黏液非膿性痰，喘憋21例，伴胸悶、胸痛11例，頭痛、頭暈明顯者8例，伴嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀29例，皮疹（呈斑丘疹或皰疹）5例，肝脾腫大4例，滲出性胸膜炎2例，一過(guò)性關(guān)節(jié)、肌肉痛3例；所有患兒雙肺呼吸音增粗，病程3～5d后肺部聞及痰鳴音和/或喘鳴音31例，中小水泡音13例，局部叩診濁音5例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

74例患兒血清特異性MP-IgM抗體均陽(yáng)性；血Rt、WBC正常者53例，升高21例；血CPR正常者55例，升高18例；血清CK-MB 100～250U/L6例；ECG示心動(dòng)過(guò)速11例；GPT增高4例，GOT增高9例；胸部X線表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺紋理增粗肺門陰影增大，結(jié)構(gòu)不清，邊緣模糊，其中25例兩肺門周圍模糊影，23例肺門淋巴結(jié)腫大，12例局部呈網(wǎng)格狀，10例局部實(shí)變或磨玻璃樣改變，2例肋膈角變鈍，2例右中葉肺不張。

1.4 治療方法

所有患兒入院后，予青霉素、頭孢呋辛鈉等抗感染，常規(guī)止咳、霧化吸入、平喘等綜合治療，待病原確診后，予阿奇霉素針劑5～10mg/（kg·d）加入5%葡萄糖注射液中配成0.5～1g/L靜脈滴注，每日1次，共點(diǎn)滴4～5d，5d后改為口服阿奇霉素10mg/（kg·d），每日1次，共3d，停4d，再重復(fù)口服用藥，總療程3周；合并細(xì)菌感染者同時(shí)給予頭孢類抗生素治療1～2周；根據(jù)病情輔用維生素K1及退熱等治療；有肺外病變表現(xiàn)者給予相應(yīng)的綜合治療；當(dāng)患兒出現(xiàn)高熱不退，中毒癥狀重，合并有胸腔積液，肺部病變廣泛，有明顯心肌、血液系統(tǒng)等損害時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素靜滴。

2 結(jié) 果

阿奇霉素治療2～3d后，所有病例癥狀均明顯改善，體溫大多3～5d能恢復(fù)正常，4d咳嗽減輕，1周左右肺部啰音消失，胸片陰影吸收最短為1周，最長(zhǎng)達(dá)4周。所有患兒住院1～2周均治愈出院，出院后繼續(xù)口服治療，療程一般2～3周。

3 討 論

小兒支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺部急性炎癥，為兒科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，以學(xué)齡兒童多見(jiàn)，通過(guò)咳嗽飛沫傳染，感染形式與病毒或細(xì)菌性肺炎相同。近年來(lái)小兒肺炎支原體發(fā)病率呈逐年增多趨勢(shì)，支原體肺炎潛伏期長(zhǎng)，一般為2～3周，起病可急可緩，癥狀輕重不一，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀及胸片表現(xiàn)較重而體征較輕是支原體肺炎的臨床特點(diǎn)[1]，感染后大部分患兒有持續(xù)不規(guī)則的中等度發(fā)熱，患兒肺部癥狀較多，突出癥狀為咳嗽，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，且嬰幼兒支原體肺炎喘息、呼吸困難、干濕啰音發(fā)生率遠(yuǎn)高于年長(zhǎng)兒；肺部體征常缺乏，早期干濕啰音常不明顯，恢復(fù)期可聞及干濕啰音，以水泡音為主；此外，可有咽部紅腫、鼓膜炎癥、扁桃體滲出和頸淋巴結(jié)觸痛[2]。支原體肺炎常并發(fā)肺外多系統(tǒng)的損害，尤其是當(dāng)以肺外并發(fā)癥為首發(fā)癥狀時(shí)，易造成誤診，應(yīng)引起重視。

該病適時(shí)的檢測(cè)血清MP-IgM抗體可早期明確診斷，但MP-IgM在發(fā)病7～14d后才可檢測(cè)到，且當(dāng)患兒為二次感染時(shí)檢測(cè)不出，因此，臨床上對(duì)于支原體肺炎的重要診斷依據(jù)為肺部X線改變。支原休肺炎X線表現(xiàn)較肺部體征及血清學(xué)改變?cè)?～10d，因此，臨床上懷疑該病及早做胸片、胸部CT檢查[3]，其改變：多為不整齊云霧狀肺浸潤(rùn)或?yàn)榘咂瑺畲笤钚躁幱?，密度低，好發(fā)于中下肺[4]，支氣管肺炎，間質(zhì)性肺炎，且上述改變可相互轉(zhuǎn)化，亦可有胸腔積液。本組患者X線表現(xiàn)也如此，臨床癥狀和體征輕微與X線所見(jiàn)相矛盾。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞數(shù)高低不一，多數(shù)正常，有時(shí)偏高或稍低，血沉顯示中等增快；冷凝集試驗(yàn)在發(fā)病1～2周出現(xiàn)滴價(jià)高峰，早期升高者多，但無(wú)特異性。因此，對(duì)于小兒支原體肺炎的診斷，臨床上醫(yī)生應(yīng)結(jié)合呼吸道癥狀和/或體征、X線胸片表現(xiàn)、冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性率等綜合判斷，以早期明確診斷。

肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨(dú)立生活的最小的非典型病原微生物，耐冰凍，對(duì)抗生素敏感，無(wú)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，因此用阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的青霉素、頭孢類抗生素治療無(wú)效；其蛋白質(zhì)豐富，故選用干擾蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。以往我們多采用紅霉素治療，雖然能緩解癥狀，縮短病程，對(duì)支原體感染的治療效果明確，但紅霉素不能清除支原體的寄居，且其不良反應(yīng)較多[5]，小兒耐受性差，因此我們現(xiàn)多采用阿奇霉素治療。

阿奇霉素是一種新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌譜廣，組織濃度高，血漿半衰期長(zhǎng)（46h），對(duì)支原體有較強(qiáng)殺滅作用，是治療支原體肺炎的首選藥物。阿奇霉素與病原體核糖體形成，可逆結(jié)合后阻止tRNA的正常移位，從而阻斷其蛋白質(zhì)的合成，；不易發(fā)生分子內(nèi)環(huán)化，胃腸道癥狀輕，提高了患兒的依從性；能通過(guò)細(xì)胞壁，直接吸收后傳送到感染部位，尤其在支氣管，肺內(nèi)濃度高，達(dá)到很高的組織濃度，生物利用度高，病原清除率高。因此應(yīng)用阿奇霉素不僅對(duì)肺炎支原體感染療效好，還具有一定的抗氣道炎癥和治療哮喘的作用。

目前認(rèn)為支原體肺炎是人體免疫系統(tǒng)對(duì)支原體做出的免疫反應(yīng)，當(dāng)MP進(jìn)入呼吸道后在黏膜表面，同時(shí)釋放代謝產(chǎn)物造成相應(yīng)黏膜上皮的破壞，機(jī)體可產(chǎn)生抗體（最先產(chǎn)生IgM，而后產(chǎn)生IgG及sIgA），同時(shí)，MP與人體多種組織器官如肺、心、腦、肝、腎、平滑肌等存在部分共同抗原，當(dāng)MP感染機(jī)體后可產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體，并形成免疫復(fù)合物引起靶器官病變，從而出現(xiàn)肺及肺外相器官組織病變[6]，因此，對(duì)急性期病情發(fā)展迅速而嚴(yán)重，或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺激素。

本病可為自限性，自然病程2～4周，癥狀多在3～4周內(nèi)緩解，在臨床工作中，當(dāng)我們遇到伴有肺外變化及以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀患兒應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮支原體肺炎，應(yīng)早期胸部X經(jīng)檢查結(jié)合臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，早期發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用阿奇霉素足療程治療，避免漏診、誤診。

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