基層醫(yī)院搶救銀環(huán)蛇咬傷致呼吸衰竭的護(hù)理體會(huì)

譚小琴

（廣西武鳴縣人民醫(yī)院，廣西 武鳴 530100）

我縣位于廣西壯族自治區(qū)西南部，每年夏秋是蛇咬傷中毒的高峰季節(jié)，在蛇咬傷中以銀環(huán)蛇中毒為最重。銀環(huán)蛇毒屬眼鏡蛇科蛇毒，進(jìn)入人體后主要損害神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能受損，呼吸肌麻痹致呼吸停止[1]。銀環(huán)蛇咬傷后局部癥狀不明顯，但傷后1～4h即出現(xiàn)全身中毒癥狀。一般銀環(huán)蛇咬傷2～8h即出現(xiàn)呼吸困難，中毒越重，則發(fā)生呼吸衰竭越早，自主呼吸恢復(fù)亦越慢。因此，及時(shí)注射抗銀環(huán)蛇毒血清，采用機(jī)械通氣改善呼吸功能是搶救成功的關(guān)鍵[2]現(xiàn)將我院2009年5月至9月收治的3例銀環(huán)蛇咬傷患者的搶救經(jīng)過(guò)和護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：男性，70歲，2009年5月17日夜間21時(shí)左右銀環(huán)蛇咬傷右食指中段，20min后頭暈、胸悶、氣緊，次晨1時(shí)30分入到病房，住院后10min即呼吸困難加重，舌頭及下頜僵硬，說(shuō)話、吞咽、咳痰困難，2時(shí)30分呼吸減弱至5～8/分，心率34次/分；2時(shí)32分呼吸停止。立即心肺復(fù)蘇，氣管插管，開(kāi)通氣道接呼吸機(jī)輔助呼吸。經(jīng)處理后心率恢復(fù)到120次/分，患者呈深昏迷狀態(tài)。3時(shí)30分予抗銀環(huán)蛇毒血清10000U靜脈注射；查心率140次/分，血壓200/100mmHg,予強(qiáng)心、降壓等處理，11時(shí)患者神志恢復(fù)，有反應(yīng)，有微弱自主呼吸10次/分，予輔助呼吸10次/分。5月19日上午脫機(jī)觀察3h，于11時(shí)30分停機(jī)拔管。但5月20日上午患者呼吸困難，SpO2降至80%，11時(shí)30分再次氣管插管，充分吸痰后接呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)搶救處理后SpO2上升至98%，繼續(xù)使用呼吸機(jī)輔助呼吸2d，5月22日上午11時(shí)40分撤機(jī)拔管。住院11d，5月28日治愈出院。

病例2：男性，49歲，2009年9月13日凌晨2時(shí)30分左右被銀環(huán)蛇咬傷左小腿中段后部，傷后不久即感覺(jué)睜眼無(wú)力、咽部不適，胸悶、四肢乏力，輕微呼吸困難，于5時(shí)20分家人急送入院。住院后于6時(shí)10分予抗銀環(huán)蛇毒血清10000U靜脈注射。8時(shí)35分患者呼吸困難，SpO2進(jìn)行性下降，雖即予呼吸興奮劑，SpO2仍很快下降至30%，心率120/分，神志模糊。立即行氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)搶救處理后，患者SpO2很快上升至正常，神志恢復(fù)清醒，有自主呼吸10次/分。繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助呼吸6次/分，第二日漸減至4次/分，連續(xù)使用呼吸機(jī)4d，于9月17日上午8時(shí)試停機(jī)1h，觀察自主呼吸平順，血氧正常，10時(shí)30分予撤機(jī)后觀察患者生命征正常平穩(wěn)，無(wú)反復(fù)。住院9d，9月22日治愈出院。

病例3：男性，50歲，2009年9月14日凌晨零時(shí)30分左右被銀環(huán)蛇咬傷左手拇指，不久即感睜眼困難，胸悶、氣促，凌晨3時(shí)左右神志不清，呼之不應(yīng)，家人急呼我院120車接回，于3時(shí)40分入到病房。查心率86次/分，呼吸22次/分，SpO290%，但呼吸幅度弱，為避免呼吸肌麻痹后會(huì)并發(fā)多臟器功能衰竭，于4時(shí)20分予氣管插管后接呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)節(jié)參數(shù)為同步正壓輔助呼吸20次/分，潮氣量500ml，氧濃度40%。5時(shí)20分予抗眼鏡蛇毒血清10000U×2支+0.9%NaCl 20mL靜脈注射。（注：當(dāng)時(shí)我院缺抗銀環(huán)蛇毒血清，聯(lián)系廣西醫(yī)科大學(xué)一附院亦缺藥）。11時(shí)患者處于深昏迷狀態(tài)，自主呼吸已消失，完全處于呼吸機(jī)輔助呼吸狀態(tài)，持續(xù)6d，9月20日患者意識(shí)恢復(fù)，對(duì)簡(jiǎn)單指令有正確反應(yīng)，但仍不能睜眼，昏睡狀態(tài)，無(wú)有效自主呼吸；調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)為輔助呼吸16次/分，潮氣量500mL，氧濃度43%。9月22日患者對(duì)問(wèn)答可有輕微點(diǎn)頭反應(yīng)，有輕微自主呼吸，但幅度較弱，仍需呼吸機(jī)輔助15次/分。9月23日患者病情明顯好轉(zhuǎn)，有較有力的自主呼吸，可勉強(qiáng)睜眼，上午8時(shí)試脫機(jī)，保留氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧，觀察生命征平穩(wěn)，下午4時(shí)予拔除氣管導(dǎo)管。該病例共使用呼吸機(jī)9d，住院28d，10月12日治愈出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 呼吸機(jī)的應(yīng)用

①應(yīng)用時(shí)機(jī)：由于銀環(huán)蛇咬傷患者的局部癥狀不明顯，在全身中毒癥狀未出現(xiàn)前往往誤以為不具有危險(xiǎn)性，從而使部分患者錯(cuò)過(guò)治療的最佳機(jī)會(huì)，造成就診前就有呼吸困難甚至呼吸停止的嚴(yán)重后果，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握好呼吸機(jī)應(yīng)用的時(shí)機(jī)。理想時(shí)機(jī)是：爭(zhēng)取在呼吸肌麻痹或呼吸衰竭出現(xiàn)時(shí)就給予通氣支持。所以，對(duì)能明確指認(rèn)銀環(huán)蛇咬傷的患者，接診后即應(yīng)做好建立人工氣道和上呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。②通氣模式的選擇：開(kāi)始多選用IPPV（間歇正壓通氣）；有微弱自主呼吸時(shí)應(yīng)用BIPAP(雙相氣道正壓通氣），患者自主呼吸完全停止時(shí)BIPAP即可為患者提供時(shí)間切換壓力控制通氣。以后就根據(jù)患者呼吸肌肌力恢復(fù)的情況再調(diào)整為SIMV（同步間歇指令通氣）或ASB（輔助性自主通氣）等輔助通氣模式。③參數(shù)調(diào)節(jié)：吸入氧濃度：初調(diào)時(shí)給純氧以迅速改善缺氧，一旦患者SpO2達(dá)到正常，即可逐漸降低給氧濃度至40%左右。潮氣量：初調(diào)時(shí)可給予較高的潮氣量，600～800mL/分，以后根據(jù)血氧分析調(diào)節(jié)；本組病例大多維持500mL/分。呼吸頻率：初調(diào)時(shí)12～20次/分，根據(jù)患者自主呼吸情況和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整，每次調(diào)整幅度不大于2次/分。吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間比：初調(diào)為1∶（1～2）；本組病例大多采用1∶2。④呼吸機(jī)的撤離：撤離呼吸機(jī)的條件：a.銀環(huán)蛇中毒的神經(jīng)肌肉基礎(chǔ)病變已恢復(fù)；b.患者清醒；c.心血管狀況穩(wěn)定、無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥得到明顯改善；d.自主呼吸能力已能負(fù)擔(dān)通氣的需要：在SIMV模式下輔助頻率＜6次/分，吸入氧濃度21%～35%時(shí)，能維持正常的血?dú)庵?；平靜自主呼吸時(shí)無(wú)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，自主呼吸頻率＜25次/分。操作：患者自主呼吸有所恢復(fù)，即先給予間歇停機(jī)（一般在白天正常班停機(jī)，中午班和夜班繼續(xù)給予SIMV模式通氣）再逐漸增加停機(jī)時(shí)間直至完全撤機(jī)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，銀環(huán)蛇咬傷患者呼吸肌麻痹不是一下子就可以恢復(fù)的，在恢復(fù)自主呼吸后仍可出現(xiàn)驟?，F(xiàn)象。故呼吸機(jī)撤離后更要密切觀察，同時(shí)呼吸機(jī)要隨時(shí)保持完好備用狀態(tài)。

2.2 盡快應(yīng)用抗銀環(huán)蛇毒血清

抗銀環(huán)蛇毒血清是銀環(huán)蛇咬傷搶救的特效藥物[4]，其抗毒機(jī)制為：抗蛇毒血清能直接中和未對(duì)靶器官起毒效應(yīng)的游離蛇毒抗原，使蛇毒失去毒性。因此，早期足量應(yīng)用抗銀環(huán)蛇毒血清，能迅速中和蛇毒、挽救生命。使用方法：在使用前先按照藥物使用說(shuō)明書進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，遵醫(yī)囑行脫敏治療；過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，用抗銀環(huán)蛇毒血清10000U+0.9%NaCl 10mL靜脈注射，注射前常規(guī)靜脈注射或靜脈滴注地塞米松20mg+生理鹽水100mL防過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)備好抗過(guò)敏、抗休克藥物及急救器材，一旦出現(xiàn)過(guò)敏癥狀及時(shí)處理。

2.3 其他護(hù)理

①早期處理：傷口盡快沖洗、清創(chuàng)，“一”切開(kāi)后敷2片碾碎的季德勝蛇藥片；口服季德勝蛇藥每次10片，Q6h，首次20片；盡快注射破傷風(fēng)抗毒素。②病情觀察：密切觀察生命體征，尤其注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、口唇及指甲顏色，有無(wú)胸悶、氣促、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)或皮膚潮紅、多汗等二氧化碳潴留體征。觀察意識(shí)、瞳孔的變化，記錄24h出入液體量。③基礎(chǔ)護(hù)理：定時(shí)翻身拍背，預(yù)防發(fā)生壓瘡及墜積性肺炎；保持大便通暢，做好留置尿管護(hù)理；加強(qiáng)口腔護(hù)理和眼部護(hù)理；留置胃管保持通暢，鼻飼時(shí)注意防止發(fā)生窒息意外。④心理護(hù)理：患者因呼吸肌麻痹不能說(shuō)話，但神志清楚，聽(tīng)覺(jué)存在，醫(yī)護(hù)人員要有意識(shí)地講一些能鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的話語(yǔ)，以增強(qiáng)其治療的信心。

3 討 論

3.1 隨時(shí)備用呼吸機(jī)

有許多報(bào)道銀環(huán)蛇毒等神經(jīng)毒為主的蛇傷患者，盡管早期使用抗蛇毒血清，終究都未能幸免發(fā)生急性呼吸衰竭[5]。本組病例2雖已在傷后4h內(nèi)注射了抗銀環(huán)蛇毒血清，但2h后仍出現(xiàn)呼吸衰竭，故應(yīng)注意接診患者后若能確認(rèn)是銀環(huán)蛇咬傷，即應(yīng)準(zhǔn)備氣管插管及備好呼吸機(jī)。

3.2 氣管插管指征

及早開(kāi)放氣道建立人工通氣，縮短呼吸麻痹病程，加快呼吸功能的恢復(fù)。在患者出現(xiàn)眼瞼下垂、吞咽困難等前述癥狀的病程階段是開(kāi)放氣道建立人工通氣輔助呼吸的指征[6]。本組病例2氣管插管時(shí)機(jī)掌握及時(shí)，故自主呼吸能力恢復(fù)較快較好，其他2例均已出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭后才插管上機(jī)，故早期恢復(fù)不理想。

3.3 拔氣管導(dǎo)管注意

①撤機(jī)后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管至少3h，并給予導(dǎo)管內(nèi)吸氧，觀察患者生命征平穩(wěn)，SpO2維持正常，才能拔除氣管導(dǎo)管。②拔管后注意觀察患者情況。本組病例3拔管后血氧進(jìn)行性下降至35%，兩眼上翻，查兩肺有少量濕性羅音，考慮為置管時(shí)間長(zhǎng)，氣管粘膜水腫，患者體力未恢復(fù)，無(wú)力咳痰，導(dǎo)致氣道阻塞性缺氧。立即予反復(fù)吸痰、扣背，使用呼吸興奮劑，并做好再次插管準(zhǔn)備。經(jīng)搶救處理1h后病情好轉(zhuǎn)，SpO2漸回升至正常，患者安靜，未予插管。③為防止患者因吞咽功能未完全恢復(fù)而可能發(fā)生誤吸，撤機(jī)拔管后仍應(yīng)保留胃管繼續(xù)鼻飼3d以上。

3.4 抗蛇毒血清的應(yīng)用

①應(yīng)用越早，療效越好。 一般來(lái)說(shuō)，在被毒蛇咬傷后的4h內(nèi)應(yīng)用抗銀環(huán)蛇毒血清進(jìn)行治療的效果最佳，超過(guò)8h則療效較差[7]。本組病例2在傷后3小時(shí)40分即能注射抗銀環(huán)蛇毒血清，故療效較好，恢復(fù)最快；而病例1在傷后6.5h才能注射，相對(duì)療效較差，出現(xiàn)反復(fù)的呼吸衰竭，住院時(shí)間也多2d。②抗蛇毒血清的效價(jià)比較。血清分單價(jià)和多價(jià)二大類，如能確定毒蛇的類別和蛇毒的性質(zhì)，選用相應(yīng)的單價(jià)抗蛇毒血清效果最好[8]。本組3例患者均能明確指認(rèn)是銀環(huán)蛇咬傷，入院時(shí)的癥狀也與銀環(huán)蛇的神經(jīng)毒癥狀相符，故首選抗銀環(huán)蛇毒血清。病例1、病例2治療效果明顯，而病例3在當(dāng)時(shí)遍尋不到抗銀環(huán)蛇毒血清的情況下，選用同科含交叉抗毒作用的抗眼鏡蛇毒血清，其臨床作用明顯不理想，該病例呼吸麻痹持續(xù)6d，第7天才有微弱自主呼吸，第9天才能脫離呼吸機(jī)，與抗眼鏡蛇毒血清不能有效地緩解銀環(huán)蛇毒不無(wú)關(guān)系。

4 結(jié) 論

基層醫(yī)院是搶救毒蛇咬傷的前沿陣地，而目前基層醫(yī)院抗蛇毒血清的儲(chǔ)備仍很不足。銀環(huán)蛇咬傷多發(fā)生在鄉(xiāng)村，由于其局部癥狀不明顯，早期多未引起重視，送到縣級(jí)醫(yī)院時(shí)往往已延誤最佳用藥時(shí)機(jī)，而若因縣級(jí)醫(yī)院缺少抗蛇毒血清再去尋找藥源或?qū)⒒颊咄霞?jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送，更會(huì)延誤搶救，所以基層醫(yī)院應(yīng)儲(chǔ)備足夠品種和數(shù)量的抗蛇毒血清。

另外，一般縣級(jí)醫(yī)院都配備有齊全的開(kāi)放人工氣道用物及性能良好的機(jī)械通氣設(shè)備，但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備熟練的氣管插管技能和專業(yè)的呼吸機(jī)使用技術(shù)，才是成功搶救毒蛇咬傷呼吸衰竭的關(guān)鍵。

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