克拉霉素與華法林同服致鼻出血1例報(bào)道

王春蘭 張 丹

(山東省威海市文登中心醫(yī)院,264400)

患者,男,51歲。2年前因二尖瓣狹窄在本院行金屬瓣膜置換術(shù)。術(shù)后堅(jiān)持服用華法林抗凝。常規(guī)量為2.5 mg,每日1次。因感冒患者自行到藥店購(gòu)買(mǎi)克拉霉素膠囊,每日3次,每次2粒,口服3天后患者出現(xiàn)鼻腔反復(fù)出血4 h,于2010年2月24日16:00入院。T 37.5℃,P 86次/min,R 22次/min,BP 130/80 mmHg。二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及金屬瓣音,心律不齊,雙側(cè)鼻腔出血不止。急查血凝四項(xiàng)示:凝血酶原時(shí)間(PT)34.9s,INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率)3.08,活化部分凝血酶時(shí)間(APT T)39.8s,纖維蛋白含量 5.37 g/L。立即遵醫(yī)囑給予維生素K110 mg靜滴,并行鼻腔填塞后未再出血。第二日復(fù)查血凝四項(xiàng)示:凝血酶原時(shí)間22.7s,INR1.97,活化部分凝血酶時(shí)間31.9s,纖維蛋白含量5.36g/L。請(qǐng)胸外科會(huì)診,停用克拉霉素,調(diào)整華法林用量,患者鼻腔未再出血,3天后抽出鼻腔填塞物無(wú)出血,第4日出院。

討論

風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致瓣膜損壞者需置換人工瓣膜,由于人工瓣膜不是人體組織,血液容易在人工瓣膜及其周?chē)l(fā)生凝固,而造成血栓栓塞,對(duì)人體有很大的危害。因此,凡換瓣的患者均需進(jìn)行抗凝治療。華法林是目前國(guó)內(nèi)最常用的長(zhǎng)效抗凝藥。主要是干擾肝臟合成依賴(lài)于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,從而抑制血液凝固。很多因素可以影響抗凝藥物的抗凝效果。如抗凝不足則會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞的癥狀,若抗凝過(guò)量就會(huì)出現(xiàn)出血傾向,如鼻出血、牙齦出血、尿血等。臨床上根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整用量,要求凝血酶原時(shí)間維持正常對(duì)照值的1.5～2倍,或INR 1.31～2.35[1]。華法林經(jīng)肝臟代謝,肝細(xì)胞微粒體酶能使之羥基化,成為無(wú)活性的化合物,經(jīng)腎臟由尿排出。它的半衰期為44～60 h。長(zhǎng)期服用華法林的患者應(yīng)用紅霉素時(shí)可導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),從而增加出血的危險(xiǎn)性。兩者必須同用時(shí),華法林的劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整,并嚴(yán)密觀察凝血酶原時(shí)間。

克拉霉素屬于半合成的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素?？死顾乜膳c細(xì)菌核糖體50S亞基結(jié)合,從而抑制其蛋白質(zhì)合成而產(chǎn)生抗菌作用,抗菌譜與紅霉素、羅紅霉素等相同,但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如鏈球菌屬、肺炎球菌、葡萄球菌的抗菌作用略?xún)?yōu),且對(duì)誘導(dǎo)產(chǎn)生的紅霉素耐藥菌株具有一定的抗菌活性。近年來(lái)此藥的臨床應(yīng)用越發(fā)廣泛。本品主要在肝內(nèi)代謝和排泄。有數(shù)據(jù)表明,克拉霉素主要由肝細(xì)胞色素p4503A同工酶代謝,這是決定許多藥物相互作用的重要機(jī)制,該機(jī)制下與克拉霉素同時(shí)使用的其他藥物的代謝受到影響,從而使血清中的藥物濃度升高。而華法林屬于此類(lèi)藥品。此例患者長(zhǎng)期服用華法林,定期檢測(cè)血凝四項(xiàng),均在合理范圍內(nèi),口服克拉霉素3日后出現(xiàn)鼻出血,凝血酶原時(shí)間 PT 34.9s,INR 3.08,考慮為兩種藥物相互作用致華法林血藥濃度升高所致,應(yīng)引起臨床同行的重視。同時(shí)應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期服用華法林的患者做好宣教工作,不能自行購(gòu)買(mǎi)藥物,應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。