子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治

王麗珊

(河南省周口市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南周口 466000)

子宮切口妊娠(全稱子宮下段剖宮產(chǎn)后切口疤痕處妊娠)是一種罕見(jiàn)的異位妊娠,也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,其早期診斷困難。近年隨著剖宮產(chǎn)率的上升,子宮切口妊娠時(shí)有發(fā)生,若誤診為宮內(nèi)妊娠,人工流產(chǎn)時(shí)易導(dǎo)致盲目行吸宮術(shù)而致大出血、甚至子宮切除可能[1]?，F(xiàn)對(duì)我科收治的5例子宮切口妊娠的臨床診治報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月至2011年5月之間就診于我科的子宮切口妊娠患者,年齡23～35歲,平均28.2歲,剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次,均系子宮下段橫切口剖宮產(chǎn);術(shù)后距本次妊娠年限最長(zhǎng)3年,最短6個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

6例患者均以停經(jīng)后無(wú)痛性不規(guī)則陰道流血為主要癥狀,停經(jīng)時(shí)間為36～60d,平均41.5d。其中5例有早孕反應(yīng),1例伴有下腹部輕微不適。6例患者中有2例藥物流產(chǎn)或清宮術(shù)出血多轉(zhuǎn)至我院,患者均未合并心、腦、肺等內(nèi)外科疾病。

1.3 輸助檢查

6例患者中尿HCG測(cè)定均為陽(yáng)性,血HCG值1200～6000IU/L,平均值2500IU/L。其中5例經(jīng)陰道超聲檢查或經(jīng)彩色多普勒超聲檢查提示子宮峽部或原子宮疤痕處可見(jiàn)孕囊回聲,1例超聲檢查見(jiàn)子宮前壁見(jiàn)不規(guī)則回聲區(qū),向外突出,團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)彩色血流,提示子宮疤痕破裂,內(nèi)可見(jiàn)似心管搏動(dòng)。

1.4 治療方法

2例患者因流產(chǎn)過(guò)程中出血多轉(zhuǎn)至我院后行子宮動(dòng)脈介入治療,出血明顯減少后予以米非司酮口服聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)治療,其余4例采取米非司酮口服聯(lián)合MTX、中藥(生化湯)治療。6例患者均定期復(fù)查血HCG(3d/次)及B超(1次/周),待血HCG下降至正?；蜉^低水平(100IU/L左右)時(shí),備血并做好開(kāi)腹準(zhǔn)備情況下行B超監(jiān)測(cè)下清宮或?qū)m腔鏡檢查治療(根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件)。

2 結(jié)果

5例(包括2例已行子宮動(dòng)脈介入治療患者)成功清除妊娠囊,清宮過(guò)程中患者無(wú)明顯不良反應(yīng),且未出現(xiàn)大出血現(xiàn)象;1例清宮過(guò)程中發(fā)生難以控制的出血患者不同意行子宮動(dòng)脈介入治療,而直接行子宮次全切除,切除之子宮送檢,病理結(jié)果提示:(子宮)疤痕部位可見(jiàn)絨毛,蛻膜,有變性壞死,并可見(jiàn)妊娠組織浸潤(rùn)肌層

3 討論

本病早期與早孕、早期流產(chǎn)、滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤及宮頸妊娠的臨床表現(xiàn)相似,所以人流前應(yīng)先做超聲檢查,以避免對(duì)切口妊娠的漏診而盲目行吸宮術(shù)。子宮切口妊娠的超聲檢查提示子宮前壁峽部不均質(zhì)包塊,有胚芽時(shí)可探及心管搏動(dòng),宮腔內(nèi)或子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊,如子宮切除病理檢查報(bào)告通常提示肌層內(nèi)妊娠,多伴有胎盤(pán)的植人。

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)為處理高危妊娠的方法之一,隨著人們觀點(diǎn)的變化及醫(yī)療行為中諸多社會(huì)因素的介入,剖宮產(chǎn)率不斷上升,子宮切口妊娠也相應(yīng)增多,既往文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.45‰[2]。究其原因,可能與子宮疤痕處內(nèi)膜修復(fù)不全、血供減少、子宮切口愈合不良、疤痕裂開(kāi)有關(guān)[3],且子宮切口妊娠多發(fā)生于剖官產(chǎn)術(shù)后6年內(nèi),發(fā)生于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后幾個(gè)月者亦有文獻(xiàn)報(bào)道。本文1例發(fā)生在剖宮產(chǎn)后8個(gè)月,說(shuō)明切口處傷口愈合不全,可能有助于胎盤(pán)植入。此外,再次妊娠的間隔時(shí)間亦是影響切口妊娠的一個(gè)因素;所以臨床上有剖宮術(shù)史患者自然流產(chǎn)或清宮術(shù)過(guò)程中遇到難以控制的大出血時(shí),應(yīng)考慮到切口妊娠的可能性,以便及時(shí)有效的處理。

子宮切口妊娠較罕見(jiàn),目前尚沒(méi)有一種理想的治療方法。治療方式有以下幾種:藥物治療(米非司酮,MTX,單用或二者聯(lián)合應(yīng)用)、子宮動(dòng)脈介人治療、子宮局部病灶切除、子宮修補(bǔ)術(shù)及子宮全切術(shù)。Fylstra認(rèn)為,行子宮切開(kāi)修補(bǔ)疤痕可能為最好的方法[4],而有剖宮產(chǎn)史要求終止妊娠的婦女以年輕患者為多,切除子宮應(yīng)慎重,建議應(yīng)首先以局部藥物治療為宜。米非司酮為婦產(chǎn)科常用的殺胚藥物;MTX是影響細(xì)胞代謝的藥物,已廣泛應(yīng)用于治療輸卵管妊娠和宮頸妊娠;且超聲診斷技術(shù)及宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展,提高了子宮切口妊娠的早期診斷和治療水平,對(duì)切口妊娠的治療已由單純?nèi)訉m切除術(shù)逐漸發(fā)展到保留生育功能的多種方法,有效降低了盲目刮宮導(dǎo)致組織殘留、子宮穿孔,大出血的幾率。本文中6例患者均較年輕,治療上以保守治療為主,必要時(shí)輔助手術(shù)。清宮術(shù)前予以米非司酮+MTX可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,使絨毛變性壞死,有效降低血HCG水平,減少術(shù)中或術(shù)后出血量,提高手術(shù)安全性,使得保守性治療獲得成功[5]。

通過(guò)對(duì)6例子宮切口妊娠的臨床診斷治療分析,作者認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率、重視產(chǎn)后避孕指導(dǎo)為其主要預(yù)防措施,對(duì)有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠需流產(chǎn)者應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院婦產(chǎn)科系統(tǒng)檢查,一旦確定為子宮切口妊娠,應(yīng)住院治療,切勿盲目采取終止妊娠措施。

[1]蔡絮玲.宮腔鏡診斷特殊部位子宮內(nèi)妊娠及妊娠殘留物19例分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2000,6(6):62～64.

[2]Scow KW,IIuang,Lin Yll,et al.Cesarean scar pregnance:is-cn mmanagement[J].IN-.ad UL.-e Gynernl,2004,23(3):247～253.

[3]萬(wàn)亞軍,覃嫻,肖松舒.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的臨產(chǎn)分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,11(4):284～285.

[4]李曉青,廖湘玲.9例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠終止處理方法探討[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(1):72～74.

[5]夏恩蘭,段華,黃曉武.宮腔鏡宮內(nèi)異物取出術(shù)及其監(jiān)護(hù)方法的探討[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,1800:673～674.