非小細(xì)胞肺癌外科手術(shù)治療研究進(jìn)展

茹玉航

(安徽省亳州市人民醫(yī)院心胸外科 安徽亳州 236800)

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,在我國大中型城市中,肺癌的發(fā)病率和死亡率均位于首位,其中,非小細(xì)胞肺癌是肺癌的主要類型。隨著科技的進(jìn)步,各大醫(yī)藥巨頭都投入了較多的人力和財(cái)力,致力于抗腫瘤藥物的研究,很多針對(duì)激酶的新興靶點(diǎn)都取得了可喜的成績(jī),但伴隨而來的就是耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn),因此,手術(shù)治療仍舊是治療肺癌的重要手段[1]。由于肺癌具有很強(qiáng)的侵襲性和轉(zhuǎn)移性,被診斷出肺癌的患者中,有1/4左右可以進(jìn)行手術(shù)治療,因此,手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌具有重要的臨床意義。

1 外科手術(shù)治療基本原則

癌癥細(xì)胞具有侵襲、轉(zhuǎn)移、增生的特征,因此,對(duì)于不同階段的癌癥,需要進(jìn)行手術(shù)可行性評(píng)估,目前認(rèn)為I,II,低容量IIIa腫瘤適合手術(shù)治療,高容量IIIa及IIIb需要經(jīng)輔助治療,降低腫瘤分期后方可進(jìn)行手術(shù)治療[2]。非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行外科手術(shù)應(yīng)該遵循以下3點(diǎn)原則,(1)限于局限性病變;(2)不伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥;(3)規(guī)范手術(shù)操作,對(duì)胸腔內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,最大限度的切除腫瘤組織,同時(shí)保留健康的肺組織,提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。

2 外科手術(shù)方式

2.1 肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)[3]

這種手術(shù)方式適合心肺功能較差的患者,其腫瘤病灶小,并且局限在某一肺段,這樣就可以通過將這段病灶完全切除,達(dá)到理想的治療效果。在肺功能不允許進(jìn)行肺葉切除或者T1～2肺癌中,采用這種手術(shù)方式。與肺段清除手術(shù)比較,楔形切除術(shù)適用于個(gè)別少數(shù)患者,其體質(zhì)較差,整體功能不佳,病變范圍大,有轉(zhuǎn)移情況發(fā)生的情況。楔形切除不能夠按照生理解剖的結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù),因而在病例選擇及手術(shù)方式上受到了一定的限制,但如果嚴(yán)格選擇病例,有針對(duì)性的進(jìn)行手術(shù),仍可以取得良好的治療效果。

2.2 肺葉切除術(shù)

肺葉切除手術(shù),僅限于病變的發(fā)生位點(diǎn)在一個(gè)肺葉之內(nèi)的非小細(xì)胞肺癌。在將病灶肺葉切除的同時(shí),能夠?qū)⒛[瘤組織在肺葉中相關(guān)的淋巴結(jié)一起切除,達(dá)到根本治療,避免復(fù)發(fā),在徹底切除腫瘤的同時(shí),不影響其他肺葉的生理功能,保留正常的肺部組織,是非小細(xì)胞肺癌中常用的一種手術(shù)方式。

2.3 袖式肺葉切除術(shù)

袖式肺葉切除術(shù)是指將腫瘤患者病變肺葉連同與之相連的一段主支氣管或者肺動(dòng)脈一起切除,再將支氣管或者血管重新接好,從而保留有用的肺組織,避免采用全肺切除手術(shù)。由于這種手術(shù)方式最大程度的保留肺組織及肺功能,所以患者的耐受性較好,其手術(shù)后的生存時(shí)間及生存質(zhì)量都有明顯的提高[4]。

這種手術(shù)方式主要適用于上葉中央型肺癌,特別是心肺功能代償?shù)幕颊?。值得注意的?由于袖式肺葉切除術(shù)需要支氣管及血管的重建,技術(shù)上的原因很可能失敗導(dǎo)致全肺切除,手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性較大,因此,要慎重使用。

2.4 全肺切除術(shù)[5]

全肺切除手術(shù)是治療非小細(xì)胞肺癌的一種重要的手術(shù)方式,其術(shù)后呼吸系統(tǒng)障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高,給患者帶來了新的痛苦。這種手術(shù)方式適用于中央型非小細(xì)胞肺癌累及其他組織病變,比如肺實(shí)質(zhì)內(nèi)巨塊型腫瘤跨葉裂生長(zhǎng)或者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)累及主支氣管病變,在可以選擇肺葉切除或者肺段切除的情況下,不易采用全肺切除手術(shù)。全肺切除手術(shù)的弊端在于增加手術(shù)并發(fā)癥及患者死亡率,有文獻(xiàn)報(bào)道,采用全肺切除手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者死亡率可達(dá)10%。

值得注意的是,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為全肺切除有利于對(duì)癌癥病變進(jìn)行根治,防治復(fù)發(fā),隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步,發(fā)現(xiàn)全肺切除時(shí)不必要的,應(yīng)該根據(jù)腫瘤的侵襲情況以及病變組織環(huán)境區(qū)別對(duì)待,如果患者身體條件好,基本器官正常,患者可以承受,那么全肺切除可能是根治的最好辦法,否則全肺切除患者術(shù)后生活質(zhì)量以及長(zhǎng)期生存率要低于肺葉切除。

2.5 擴(kuò)大切除術(shù)[6]

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及患者對(duì)于手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌質(zhì)量要求的提高,一些傳統(tǒng)的局部、全部切除手術(shù)方式受到了極大的挑戰(zhàn)。擴(kuò)大切除術(shù)是指在常規(guī)肺癌外科手術(shù)治療基礎(chǔ)之上,切除原發(fā)腫瘤病灶以及相連器官,比如膈肌、胸腔、脊柱、食管、心包、心房,一些比較大的血管等,同時(shí)對(duì)這些部位進(jìn)行修復(fù)或重建。這種手術(shù)方式可以最大程度的切除腫瘤,特別是已經(jīng)發(fā)生侵襲的癌癥細(xì)胞,大大降低了復(fù)發(fā)率,在控制并發(fā)癥及死亡率的前提下,患者的生存期可以有很大程度的提高。

2.6 微創(chuàng)手術(shù)治療

微創(chuàng)手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌是以視頻輔助胸腔手術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展起來的一種低創(chuàng)傷肺癌外科手術(shù)方式,從誕生以來得到了廣泛的關(guān)注。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)方式比較,這種手術(shù)方式創(chuàng)傷小,出血少,患者恢復(fù)快,對(duì)患者的心肺功能影響小,手術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)[7]。其弊端在于無法對(duì)腫瘤病灶附近的組織進(jìn)行清掃,比如對(duì)淋巴結(jié)的清掃就存在困難,在減少復(fù)發(fā)率方面不如開胸后的局部或者全切手術(shù)。

2.7 多學(xué)科協(xié)作治療

雖然通過外科手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌是一種重要的治療手段,但這種治療方式的發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了平臺(tái)期,目前很難有較大的進(jìn)展,對(duì)病灶組織的切除以及對(duì)正常組織的影響權(quán)衡也限制了手術(shù)治療的應(yīng)用。通過分析手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌失敗的病例,發(fā)現(xiàn)很多失敗的患者是在術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象[8]。因此,在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上,配合以烷化劑為代表的化療藥物,可以有效的降低轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)比例,同時(shí),目前研究非常熱門的小分子激酶抑制劑,有些藥物就是通過抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移達(dá)到治療效果,如果在外科手術(shù)切除癌癥組織的基礎(chǔ)上,通過小分子藥物控制腫瘤細(xì)胞的增殖或轉(zhuǎn)移,必然可以起到很好的效果。3 結(jié)語

總之,在對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療前,應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的身體情況,采取以手術(shù)局部切除為主的治療方式,同時(shí)權(quán)衡復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性,決定是否進(jìn)行全肺切除。在條件允許的情況下,應(yīng)該考慮微創(chuàng)手術(shù)方式,或者通過化療藥物和小分子抑制劑的相結(jié)合的方式,從各個(gè)方面綜合治療非小細(xì)胞肺癌。

[1]尤健,闞學(xué)峰,王長(zhǎng)利.13例非小細(xì)胞肺癌肋骨轉(zhuǎn)移的外科治療[J].中國腫瘤臨床,2007,34(2):86～88.

[2] 高禹舜,王兵,赫捷.263例老年非小細(xì)胞肺癌的外科治療[J].中華老年多器官疾病雜志,2009,8(2):104～106.

[3] 陳曉峰,段亮,徐志飛.Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療[J].中國腫瘤,2008,17(5):379～382.

[4] 丁嘉安,范江.非小細(xì)胞肺癌外科治療現(xiàn)狀與展望[J].腫瘤,2008,28(3):195～197.

[5]Grunenwald DH,AndrF,Le Pchoux C,et al.Benefit of surgery after chemoradiotherapy in stage IIIB (T4 and/or N3) non-small cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2001,122(4):796～802.

[6]吳一龍.Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的外科治療[J].中國癌癥雜志,2005,15(3):206～208.

[7]吳一龍,黃植蕃,戎鐵華.非小細(xì)胞肺癌的多次手術(shù)治療[J].中華腫瘤雜志,1997,19(2):134～136.

[8] By Alain Depierre,Bernard Milleron,Denis Moro-Sibilot,et al.Preoperative Chemotherapy Followed by Surgery Compared With Primary Surgery in Resectable Stage I (Except T1N0),II,and IIIa Non¨CSmall-Cell Lung Cancer[J].Journal of Clinical Oncology,2002,20(1):247～253.