腹腔鏡在基層醫(yī)院的應(yīng)用

國(guó)艷斌 張艷霄

(樺甸市人民醫(yī)院普外科 吉林樺甸 132400)

1 臨床資料

本組165例,男85例,女80例,年齡22～52歲。膽囊切除90例,膽總管探查T(mén)管引流術(shù)6例。闌尾切除24例。宮外孕手術(shù)20例,卵巢瘤切除術(shù)10例。腹部外傷經(jīng)腹腔鏡探查手術(shù)15例。其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)16例。所有病例均為手術(shù)適應(yīng)證,腹部外傷的均為腹部閉合性損傷。傷后1～12h入院。致傷原因:車禍、摔傷、銳器傷。損傷部位:肝、胃腸道、網(wǎng)膜、腸系膜等。入院時(shí)生命體征均穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定。所有患者均有腹痛,其中6例有較明顯的腹膜刺激征,15例閉合性損傷者經(jīng)腹腔穿刺有6例抽出不凝血,有11例經(jīng)B超或CT檢查證實(shí)有少量腹腔積液。治療方法:全部病人采用全麻下腹腔鏡手術(shù)治療。

2 結(jié)果

全部病例,均經(jīng)腹腔鏡探查后,大多經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療成功,其中膽囊切除,闌尾切除,宮外孕及卵巢瘤手術(shù)經(jīng)過(guò)較順利。少數(shù)病例經(jīng)腹腔鏡探后,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。腹部閉合性損傷病例13例無(wú)重要臟器損傷。網(wǎng)膜挫傷伴腹腔少量積血3例、盆腔腹膜后血腫伴腹腔內(nèi)滲血1例,對(duì)癥處理。2例脾破裂經(jīng)腹腔鏡探查明確診斷后,開(kāi)腹行脾切除術(shù)。9例網(wǎng)膜、腸系膜破裂出血分別在腹腔鏡下進(jìn)行相應(yīng)處理。所有病人沒(méi)有發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,全部康復(fù)出院。腹部外傷傷情和臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,很多病例需要進(jìn)行大量檢查、密切觀察才能明確診斷,部分病例只能靠手術(shù)探查來(lái)確診。腹腔鏡探查具有安全、微創(chuàng)、確診率高、能夠及時(shí)處理、避免不必要的剖腹探查術(shù)等特點(diǎn)。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在大醫(yī)院發(fā)展較快。病人過(guò)多的集中于大醫(yī)院,不僅給上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生增加了大量的工作量,同時(shí)也在病人自身的護(hù)理上增加困難。增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),好些病人因病返貧的現(xiàn)象明顯增多。故產(chǎn)生的病人看病難,看病貴的醫(yī)患矛盾?；鶎俞t(yī)院開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)不僅能解決部分病人的要求,還能在一定程度上緩解上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的壓力。使病人就近就能解決疾病。臨床接診腹部外傷病人,通常常規(guī)進(jìn)行病史采集、體格檢查(包括腹腔穿刺等)及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,并可輔以X線、B超、CT等檢查,但有時(shí)上述檢查難以立即確診或無(wú)法進(jìn)行,此時(shí)如果繼續(xù)觀察,等病人出現(xiàn)明顯病情變化再進(jìn)行手術(shù),可能延誤治療,而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如果過(guò)分積極剖腹探查可能增加陰性剖腹探查率,使病人遭受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。腹腔鏡探查安全、微創(chuàng),可以提供直視清晰的圖像,使以往需經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)的病例,不用開(kāi)腹就能處理。如胃癌根治術(shù),結(jié)腸癌根治術(shù),直腸癌根治術(shù)等手術(shù)已在我國(guó)國(guó)內(nèi)大醫(yī)院發(fā)展很好,且手術(shù)效果很好。門(mén)脈高壓,門(mén)體靜脈分流紡,脾切除術(shù)也發(fā)展迅速。目前基層醫(yī)院僅能開(kāi)展技術(shù)水平要求較低的手術(shù)。但膽囊切除術(shù),膽總管探查,宮外孕,卵巢瘤手術(shù)還是得到了很好的發(fā)展。技術(shù)日益成熟。尤其是對(duì)腹部閉合性損傷的病例。明確有無(wú)臟器損傷及其程度,避免長(zhǎng)時(shí)間觀察延誤病情和治療;能夠及時(shí)處理許多腹腔臟器損傷,減少剖腹手術(shù)率,某些損傷即使無(wú)法在腹腔鏡下處理,也能馬上中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,并指導(dǎo)剖腹手術(shù)切口、術(shù)式的選擇,避免陰性剖腹探查。當(dāng)然,目前由于技術(shù)的原因,腹腔鏡探查也有其局限性。腹腔鏡下不能用手觸診手術(shù)部位,部分嚴(yán)重?fù)p傷或某些臟器損傷雖可確診但無(wú)法妥善處理,遇到上述情況須立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理。因此,對(duì)于無(wú)法排除腹腔臟器損傷或已證實(shí)腹腔臟器損傷但生命體征相對(duì)穩(wěn)定、有可能在腹腔鏡下進(jìn)行處理者,均可積極進(jìn)行腹腔鏡探查。

探查宜采用臍周切口穿刺建立氣腹及進(jìn)鏡觀察,如有腹部手術(shù)史可酌情選擇穿刺部位。最好使用30°鏡,觀察視野大,要進(jìn)行全方位仔細(xì)探查,特別要注意手術(shù)部位,膈下、右肝下及盆腔部位,必要時(shí)增加操作孔輔助暴露,也便于鏡下處理。

膽囊切除術(shù)一般采用3孔方法,近年來(lái)大醫(yī)院腔鏡技術(shù)發(fā)展快,現(xiàn)已能通過(guò)單孔行膽囊切除術(shù)。但我們基層醫(yī)院多采用3孔或4孔的方法行手術(shù)切除膽囊或完成膽管探查術(shù)。闌尾手術(shù)及婦科手術(shù)均經(jīng)2孔完成。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊或附件粘連嚴(yán)重,腹腔鏡切除困難,則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后根據(jù)具體情況決定是否放置腹腔引流。對(duì)于腹部閉合性損傷的處理。我們的經(jīng)驗(yàn)是大網(wǎng)膜、腸系膜挫裂傷。輕中度挫裂傷,如無(wú)活動(dòng)性出血可不予處理,如有出血一般也容易控制,可在腹腔鏡下進(jìn)行電凝、結(jié)扎或縫扎止血;如有較大血管損傷,注意止血要徹底,必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)?？涨慌K器破裂。探查發(fā)現(xiàn)胃腸破裂口或者腹腔內(nèi)有胃腸液可確定胃腸道穿孔,需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。肝臟破裂。如果破裂傷口表淺、無(wú)大量活動(dòng)性出血,可在腹腔鏡下使用氬氣刀、超聲刀止血,處理完畢后,要放置引流;有中等量以上活動(dòng)性出血者要立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。脾破裂。伴有大量出血者,應(yīng)迅速中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù);胰腺或十二指腸損傷,需要開(kāi)腹手術(shù)處理。盆腔腹膜后血腫無(wú)需特殊處理。

腹腔鏡近年來(lái)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展迅速。手術(shù)適應(yīng)癥越來(lái)越多。許多過(guò)去僅能通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)才能解決的疾病,現(xiàn)已能通過(guò)腹腔鏡就能完美的解決。病人痛苦小,損傷小,術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少?；鶎俞t(yī)院也能應(yīng)用腹腔鏡開(kāi)展一些簡(jiǎn)單的手術(shù)。在一些無(wú)法排除腹腔臟器損傷或已經(jīng)證實(shí)有腹腔臟器損傷但生命體征相對(duì)穩(wěn)定者是腹部外傷腹腔鏡探查的適應(yīng)證,腹腔鏡探查安全、微創(chuàng),能夠早期診斷、及時(shí)處理,可減少剖腹手術(shù)率及避免陰性剖腹手術(shù),應(yīng)予以推廣。