肺結核合并糖尿病的臨床分析

李向華

糖尿病與肺結核均屬于常見病、多發(fā)病，近年來，臨床上同一患者兩病并發(fā)多見，呈上升趨勢。兩病并發(fā)的重癥患者，不僅死亡率高，且易發(fā)展為慢性傳染源，加劇結核病流行。兩病可以互相誘導、促進發(fā)病，具有療效差，耐藥率高以及預后兇險的臨床特點，肺結核合并糖尿病的患者病程進展快，療效差，耐藥率高，復發(fā)率高，但早期合理用藥，積極有效的控制血糖，可以明顯的提高治愈率。因此，認識兩病發(fā)病機制及診治是臨床醫(yī)生面臨的重要問題?，F(xiàn)將我院2006年1月至2011年5月治療的肺結核合并糖尿病47例臨床特點分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 肺結核診斷標準按2000年中華醫(yī)學會結核病學分會制定的《肺結核診斷和治療指南》[1];糖尿病診斷標準按WHO 1999年頒布的《糖尿病診斷標準》[2]。

1.2 一般資料 統(tǒng)計我院2005年1月至2010年11月診治的肺結核合并糖尿病患者47例，其中男26例，女21例，年齡31～71歲，平均51歲，年齡小于40歲者4例，60歲以上16例，痰查結核菌陽性者38例。所有患者均診斷為2型糖尿病。胸部X線30例為病灶廣泛分布大片狀滲出及斑塊狀影，邊界不清，10例表現(xiàn)為小斑片狀，病灶云絮狀，存在空洞37例。

1.3 治療方法 所有病例采用控制血糖和常規(guī)抗結核方案，適當控制飲食和合理運動基礎上應用二甲雙胍或胰島素等藥物治療，動態(tài)觀察血糖改變。治療方法:①糖尿病治療:采用控制飲食、合理運動、健康教育及藥物治療相結合的綜合治療方法?？崭寡牵?1.1 mmol/L或病情較重，并發(fā)酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)者首選胰島素治療;空腹血糖11.1 mmol/L以下者采用口服降糖藥物，劑量根據(jù)血糖檢驗結果調整。18例給予胰島素12～50U，17例給予口服降糖藥，其余患者胰島素和口服降壓藥并用。口服降糖藥多給予二甲雙胍，跟據(jù)患者血糖監(jiān)測結果及時調整給藥劑量。初治結核病患者采用2HRZE(S)/7～10HR方案，復治患者采用2HRZE(S)/10HRE方案。治療過程中根據(jù)患者用藥史及結核菌藥敏測定調整藥物，加用左氧氟沙星、丙疏異煙胺或丁胺卡那霉素，排除肝、腎功能改變以及尿蛋白患者。治療2個月中每個月復查胸片，其后每2個月復查1次，痰菌陽性者每月查痰，連續(xù)3個月，連續(xù)2月痰菌陰性且不再復陽者為陰轉。

2 結果

血糖水平控制在7.8 mmol/L以下有45例占95.74%，結核病灶吸收44例，占93.61%，病灶變化不顯著3例，占6.38%。37例有空洞患者治療后空洞縮小(包括閉合)34例，占91.89%，不變3例，占8.1%，痰菌陽性的38例患者均于2～5個月內轉陰性。

3 討論

隨著我國國民生活水平的整體提高，目前糖尿病總患病率在0.69%～1.26%，總患者數(shù)僅次于美國而居世界第2位，糖尿病患者機體免疫低下，容易并發(fā)肺結核，其發(fā)生肺結核的患病率要高出一般人群3.2～9.8倍[3]。糖尿病患者因其糖代謝紊亂及免疫功能不良等因素，不僅感染發(fā)病機會增加，而且機體內源性結核菌復燃的基礎，使體內潛伏病灶死灰復燃而致病。糖尿病易發(fā)肺結核主要是高血糖和組織細胞內含糖增高、丙酮酸積聚，利于結核菌的生長繁殖;糖尿病患者脂肪代謝障礙，三酰甘油增多，為結核菌提供了豐富營養(yǎng);糖尿病患者白蛋白形成減少，體內抗體和補體水平下降，免疫力降低，導致對結核菌抵抗力下降，同時血液粘度增加，微循環(huán)障礙，影響血液與組織間氧交換，進一步導致機體抵抗力降低;糖尿病患者代謝紊亂導致肝臟受損，轉化維生素A功能下降，致使呼吸道黏膜上皮完整性受損，防御功能下降，易遭受結核菌感染。而結核病常有胰島細胞營養(yǎng)不良和萎縮，胰腺內分泌功能減退;結核病發(fā)熱等中毒癥狀增加機體對胰島素的需求量;結核病可使葡萄糖耐量試驗異常，這些能促使糖尿病患者血糖難以控制。肺結核合并糖尿病患者胸部X線表現(xiàn)病灶大多廣泛分布，病變可不按肺段分布，比非糖尿病肺結核多見。病灶形態(tài)以大片斑塊狀多見，中下肺野多見，干酪滲出病變?yōu)橹鳎兹诤弦夯?，空洞發(fā)生率高，支氣管播散多，纖維病變較少。結核病與糖尿病發(fā)病關系密切，相互影響，互為因果，肺結核合并糖尿病患者抗結核化療療效在很大程度上取決于血糖控制情況，若血糖控制好，則病灶吸收，空洞閉合，痰菌轉陰，有效的控制糖尿病及其并發(fā)癥是肺結核合并糖尿病預后的關鍵[4]。對肺結核合并糖尿病患者遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，抗結核治療療程適當延長，短程化療方案不適合糖尿病合并肺結核病患者[5]，要適當延長療程，達到提高治愈率、降低復發(fā)率的目的。我們采用的療程為初治療程9～12個月，復治12個月，促進患者病灶吸收和空洞縮小，提高痰菌陰轉率，同時予以積極降糖治療，可使患者血糖有效控制，促進組織對血糖充分利用，抑制肝糖原分解，減少蛋白質分解，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者免疫力。在血糖控制良好的前提下，還要適當注意飲食調整，以滿足結核治療的需要，并注意定期監(jiān)測各項生化指標，防止出現(xiàn)其他并發(fā)癥。由于糖尿病患者結核的發(fā)生率較非糖尿病者高，大多數(shù)患者糖尿病先發(fā)病，有易發(fā)肺結核傾向，要定期復查，當出現(xiàn)呼吸道感染癥狀時及時就診，爭取早診斷，早治療。

[1]中華醫(yī)學會結核學會.肺結核診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2001，2(24):71.

[2]陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:778-779.

[3]方玉安，金襲.2型糖尿病合并肺結核口服抗癆及降糖藥應用.

[4]中華醫(yī)學會結核病分會.肺結核化學療法.中華結核和呼吸雜志，1982，6:381-385.

[5]張敦熔.糖尿病與肺結核·現(xiàn)代結核病學(第3篇，第44章).北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:582-586.