手術治療變應性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者的臨床療效觀察

胡德峰 彭維暉

變應性鼻炎在世界范圍內的患病率大約在15%～20%［1］，我國的自報患病率在 11.1%［2］，它所引起的鼻部、眼部及鼻竇部位癥狀，給患者健康及生活帶來影響。一些變應性鼻炎患者經常規(guī)藥物治療效果不佳，分析其原因可能與鼻腔局部解剖異常有關，如鼻中隔偏曲、中鼻道竇口復合體解剖異常等，我科2006～2009年三年間選取了38例臨床確診的變應性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者在鼻內鏡下行鼻中隔偏曲矯正術，取得了明顯的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科門診2006年6月至2009年10月診斷及治療變應性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者38例，其中男22例，女16例，年齡18～50歲，病程2～6年。38例患者臨床癥狀均有鼻塞、流清水樣涕、噴嚏、鼻癢等臨床癥狀。檢查鼻腔雙下甲蒼白、水腫、水樣分泌物多，血清IgE檢測陽性，鼻內窺鏡檢查鼻中隔高位偏曲12例，中后段偏曲10例，前段偏曲16例，術前常規(guī)做副鼻竇冠狀位CT檢查了解鼻竇情況。篩選出的38例變應性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者術前經采用規(guī)范化的抗變應性鼻炎治療3個月，氟替卡松鼻噴劑，每日一噴×90 d，西替利嗪片10 mg/d×15 d，中藥玉屏風膠囊3次/d，2片/次×60 d，效果不佳改用鼻內鏡鼻中隔矯正手術治療。

1.2診斷標準 按《中華耳鼻咽喉科頭頸外科雜志》變應性鼻炎的診斷及治療指南2009年武夷山標準執(zhí)行［3］。

1.3療效標準［4］結果判定:術后12個月隨訪時根據變應性鼻炎的診斷標準及療效評定標準，對患者在術前及術后隨訪時記錄癥狀分級和體征分級得分，改善的百分率按下列公式評定變應性鼻炎的療效:(治療前總分-治療后總分)÷治療前總分 ×100%，≥51%為顯效，50% ～21%為有效，≤20%為無效，顯效和有效視為有效。

2 治療方案

2.1手術器械 選用Storz公司產0°鼻內窺電視成象系統(tǒng);傳統(tǒng)矯正術所用的剝離子、黏膜刀及咬骨鉗。

2.2手術方法 患者取平臥位，頭略偏向術者，2%的卡因腎上腺素棉片作雙鼻腔表麻3次，切口側鼻中隔皮膚黏膜交界處及鼻底注射2%利多卡因1～2 ml，選擇鼻腔寬大側鼻中隔皮膚黏膜交界處作呈“L”型切口，上至鼻中隔頂，向下沿梨狀孔邊緣延至鼻底，深達粘軟骨膜及粘骨膜下，分離鼻中隔軟骨膜約1 cm后，置入0°鼻內窺鏡電視監(jiān)視下進行分離同側粘軟骨膜及骨膜，向后達篩骨及犁骨板的后份及相對應的鼻底，向上達鼻頂。用鼻中隔剝離子分開篩骨垂直板、犁骨及上頜骨鼻棘處鼻中隔軟骨，直視下分離對側偏曲骨質處的粘骨膜，充分暴露出偏曲部，用咬骨鉗小塊咬除偏曲骨質至完全矯正。無須將篩骨正中板及犁骨的大部分切除，以免引起術后鼻中隔扇動［5］。特別注意的是在咬鼻中隔頂部的偏曲骨質時，應在清晰的照明下，充公分離粘骨膜辦后分次少量咬出，切記盲目，強行地置入咬骨紺夾持偏曲骨質向下扭拉，以造成鼻腔頂部的黏膜撕裂和鼻梁塌陷。軟骨部的偏曲視其程度和類型，用黏膜刀作相應的細條或小塊楔狀切除，使剩余的軟骨仍附著于對側的粘軟骨膜上，盡量保存軟骨支架功能。清除術腔血塊碎骨片后，將鼻中隔軟骨回復至正直位，切口縫合2針，膨脹海綿填塞鼻腔止血及固定鼻中隔。10例下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除(1/3)。術后常規(guī)使用抗菌素5 d，西替利嗪片10 mg/d×15 d，48 h后取出鼻腔填塞膨脹海綿，第6天拆線。術后10 d氟替卡松鼻噴劑，每日一噴×30 d。

3 結果

術后隨訪一年，有效率88%(32例/38例)，所有患者鼻中隔偏曲均一次性獲得徹底矯正，無一例鼻中隔穿孔、鼻腔粘連及鼻梁塌陷。

4 討論

變應性鼻炎的外科治療適應證有三條:①經藥物或免疫治療鼻塞癥狀無改善，有明顯體征，影響生活質量;②鼻腔有明顯的解剖學變異，伴有功能障礙;③合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療無效［3］。臨床上一部分變異性鼻炎用規(guī)范化的藥物治療效果不佳，我們通過100例變應性鼻炎患者行鼻竇內窺鏡檢查發(fā)現鼻腔解剖異常占61%，依次為鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、下鼻甲肥大，鉤突肥大、異常篩泡等。也有人［6］認為鼻中隔偏曲合并變應性鼻炎患者可能會影響患者免疫治療效果。說明臨床上變應性鼻炎合并鼻腔解剖異常是難治性的原因之一。

變應性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者經鼻中隔矯正術后再用氟替卡松鼻噴劑治療療效滿意的原因我們認為與下列因素有關。①鼻中隔偏曲患者由于鼻腔寬大側變應源吸入過多，鼻腔狹窄側變應源吸入滯留，矯正鼻中隔偏曲后有利于改善鼻腔通氣防止過敏源滯留，并有利于藥物治療;②鼻中隔偏曲患者特別是高位偏曲者，會引起鼻道竇口復合體堵塞鼻竇引流不暢，導致鼻竇炎，炎性分泌物反復刺激鼻腔，更加重鼻腔的變應性反應，手術矯正鼻中隔偏曲后有利于鼻腔鼻竇炎癥消退，消除鼻腔的刺激因素;③變應性鼻炎的發(fā)病機制可能與副交感神經興奮性有關，篩前神經也具有副交感成分，分布于鼻腔外側壁及鼻中隔對應處，鼻中隔矯正術破壞了該區(qū)域的副交感神經纖維，傳入刺激減弱，降低血管擴張減少腺體分泌物，從而打噴嚏、流涕癥狀減輕［7］;④鼻中隔偏曲導致鼻腔氣流對鼻腔的刺激不平衡，容易引起鼻腔副交感神經興奮性增強從而加重過敏性鼻炎的癥狀，鼻中隔矯正后鼻腔通氣壓力均衡，去除了這種不良刺激。本組38例病例治療效果良好，有效率88%，也充分說明鼻中隔矯正術，對治療變應性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者是有效的治療方法之一。

［1］Bousquet J，Van Cauwenberge P，Khaltaev N.Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immunol，2001，108(5 Suppl):147-334.

［2］韓德民，張羅，黃丹.我國11各城市變應性鼻炎自報患病率調查.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，43(5):378-384.

［3］中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學會.中華耳咽喉科雜志編輯委員會.變應性鼻炎的診斷和治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，38(6):977-978.

［4］中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學會會.中華耳咽喉科雜志編輯委員會.變應性鼻炎的診斷標準及療效評定標準.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134-135.

［5］王榮光.內窺鏡下鼻中隔成形術.中華耳鼻喉科雜志，2000，35(6):453-453.

［6］姜泗長，閻承先.現代耳鼻咽喉科學.天津:天津科學技術出版社，1994:497.

［7］李素景，高桌平，段學軍.鼻中隔偏曲矯正術加微波治療常年性變應性鼻炎18例.陜西醫(yī)學雜志，2002，31(5):461-462.