淺談急性心肌梗死患者在臨床護(hù)理過程中的重要體會

劉佳

心肌梗死是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧(冠狀動(dòng)脈功能不全)所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴白細(xì)胞增高、發(fā)熱、血沉加快，血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，?？晌＜吧?/p>

1 心肌梗死急性期的一般護(hù)理

1.1 休息 保證絕對臥床休息，各項(xiàng)必要的醫(yī)療護(hù)理工作要集中一次做完，盡量減少患者心臟負(fù)擔(dān)。可給患者做適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)及肌肉按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成和肌萎縮。發(fā)病第2～3周，病情趨向穩(wěn)定，心肌壞死部分逐漸機(jī)化，可讓患者逐步坐起，開始床上活動(dòng)。發(fā)病第4周，可開始床邊活動(dòng)。嚴(yán)密監(jiān)測:嚴(yán)密監(jiān)測心律、呼吸、血壓，每小時(shí)記錄1次，每4小時(shí)測量體溫1次，必要時(shí)描記心電圖，并詳細(xì)記錄入量。如無并發(fā)癥，3天后，患者可出監(jiān)護(hù)室，轉(zhuǎn)至病房。

1.2 心理護(hù)理 部分患者精神緊張，顧慮較多，或者麻痹大意。這就要求我們做好心理護(hù)理，解除其思想顧慮，使其正確對待疾病，配合治療。

1.3 飲食護(hù)理 宜進(jìn)低脂、低膽固醇、清淡易消化的膳食，少食多餐，避免飽食及食用有刺激性的辛辣食物或發(fā)酵食物，以減少便秘和腹脹。保持大便通暢:患者由于胃腸蠕動(dòng)減慢及排便習(xí)慣的改變，易形成便秘，如排便時(shí)用力不當(dāng)，可使心臟耗氧量增加，促進(jìn)心肌缺氧，有導(dǎo)致心臟驟停的危險(xiǎn)。故應(yīng)設(shè)法保持患者每日排便，如3天未便，則應(yīng)給予緩瀉劑或開塞露，小劑量灌腸等。

1.4 給氧 氧吸入可改善心肌缺氧狀況、減輕心絞痛，并可避免梗死面積擴(kuò)大。可用鼻導(dǎo)管或鼻塞持續(xù)給氧3～7 d，流量以3～6 L/min為宜。注意保持鼻導(dǎo)管通暢，每24小時(shí)更換1次。

1.5 止痛 待續(xù)劇烈的疼痛說明心肌缺氧嚴(yán)重，病情尚在進(jìn)展，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的心律失常、休克或心衰，故應(yīng)及時(shí)采取措施止痛，可選用鎮(zhèn)痛藥物如杜冷丁、罌粟緘、鹽酸嗎啡等，亦可給予鎮(zhèn)定劑如安定等。使用止痛藥物時(shí)，要注意適量，防止循環(huán)、呼吸的抑制。

2 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.1 心源性休克 ①嚴(yán)密觀察血壓、脈搏，視病情每隔半小時(shí)或1小時(shí)測量1次。或收縮壓下降到＜80 mm Hg，脈壓＜20 mm Hg，要立即報(bào)告醫(yī)生，迅速給予處理。若患者原為高血壓，當(dāng)血壓數(shù)值下降20%以上，也應(yīng)考慮休克的可能;②要結(jié)合臨床密切觀察患者的全身情況，特別是末梢循環(huán)情況，如面色蒼白、四肢發(fā)涼、神智淡漠、煩躁不安、皮膚濕冷、出汗、脈搏細(xì)速、口渴、尿少等。若出現(xiàn)上述周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，即使血壓不太低，也應(yīng)按休克處理;③建立靜脈通道，緩慢滴注5%-10%葡萄糖，以便隨時(shí)根據(jù)病情用藥。在使用升壓藥物時(shí)，要有計(jì)劃的選擇血管，牢固固定針頭，以防藥液外漏。發(fā)現(xiàn)藥液外漏時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換輸液部位。輸液時(shí)應(yīng)密切觀察升壓藥的濃度和速度。必要時(shí)，協(xié)助醫(yī)生做中心靜脈壓測定?？筛鶕?jù)中心靜脈壓的高低補(bǔ)充血液容量;④密切觀察尿量。若每小時(shí)尿量小于30 ml，則可根據(jù)中心靜脈壓的測定，酌情補(bǔ)充血容量，糾正休克，對少尿患者，應(yīng)特別注意保持電解質(zhì)平衡，并詳細(xì)記錄出入量;⑤心源性休克患者的動(dòng)靜脈血氧含量明顯降低，為改善心臟功能及解除腦、肝、腎等重要臟器的乏氧癥，應(yīng)及時(shí)給氧。必要時(shí)做血?dú)夥治?⑥對疼痛、煩躁不安的護(hù)理，要及時(shí)按醫(yī)囑給予止痛與鎮(zhèn)靜藥，以緩解疼痛，減少緊張，避免休克加重;⑦休克患者因外周循環(huán)不佳，出汗較多，皮膚潮濕，故應(yīng)注意加強(qiáng)預(yù)防褥瘡。

2.2 急性左心衰竭 應(yīng)注意發(fā)生心力衰竭的誘因，如輸液過快、過多、合并感染、心律失常、大便用力及精神激動(dòng)。并發(fā)急性左心衰竭的患者，有早期肺水腫的臨床表現(xiàn)。肺動(dòng)脈壓升高患者，肺底殼出現(xiàn)細(xì)濕羅音。發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，迅速處理。①立即抬高床頭，呈坐立或半坐立，并使其下肢下垂，以減少靜脈回心血量。備好強(qiáng)心利尿劑、血管擴(kuò)張劑及其他搶救藥物。注射洋地黃制劑時(shí)要慎重，在視波監(jiān)測下進(jìn)行，注意觀察心律和心率的變化。應(yīng)用利尿劑時(shí)要準(zhǔn)確記錄出入量，注意保持電解質(zhì)平衡;②為糾正低血氧癥，緩解呼吸困難，減少肺泡內(nèi)液體滲出，應(yīng)給患者吸氧，為使肺水腫患者的泡沫狀痰易于咳出，應(yīng)在氧氣濕化瓶內(nèi)放50%酒精。

2.3 心律失常 ①嚴(yán)密觀察心律和心率變化，必要是描記心電圖。心律失常按其嚴(yán)重程度，可分為三類:A一般心律失常:包括偶然出現(xiàn)的房性、室性、交界性期前收縮，不需特殊處理，但需密切觀察;B應(yīng)給予恰當(dāng)治療心律失常:包括室性期前收縮(＞5次/min)、心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩(＜60次/min)、I度房室傳導(dǎo)阻滯、II度房室傳導(dǎo)阻滯(I型);C嚴(yán)重心律失常:包括室性期前收縮呈二聯(lián)律、多源性室性早搏或連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)以上室性早搏R波落T波上、室性心動(dòng)過速，室顫、II度房室傳導(dǎo)阻滯(I型)III度房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏心律等。在監(jiān)測中，若心律發(fā)生上述變化時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予及時(shí)處理;②準(zhǔn)備好各種抗心律失常的藥物，隨時(shí)做好除顫及起搏的準(zhǔn)備。如患者出現(xiàn)室顫、心搏驟停或猝死，應(yīng)采取以下幾步措施:A心前區(qū)捶擊:即用緊握之拳敏捷而有力地捶擊患者心前區(qū)。B除顫:出現(xiàn)室顫應(yīng)立即給予功率300～400W除顫，同時(shí)準(zhǔn)備胸外心臟按壓。除顫電極板必須緊貼患者胸壁皮膚，防止火花放電引起燒傷。多次除顫時(shí)，應(yīng)注意變換位置。C胸外心臟按壓:任何搶救措施均不能影響胸外心臟按壓的操作。操作方法必須正確即將一只手的手掌壓在患者胸骨的下半部分，另一只手壓在前只手的手背上，雙手手指均應(yīng)離開擠壓部位。否則，雙手全部平壓，則心前區(qū)被擠壓的范圍太大，可能導(dǎo)致肋骨骨折和器官裂傷。擠壓時(shí)應(yīng)壓迫肋骨使之下陷1.5～2英寸，每分鐘擠壓60～70次。每次下壓及放松動(dòng)作均應(yīng)迅速，各約1/2秒。D開放氣道:猝死一旦發(fā)生，應(yīng)立即撤去枕頭，使患者頭部后仰，保持呼吸道通暢。迅速給予口對口呼吸或用簡易面罩呼吸器，并加壓給氧。人工呼吸必須心臟擠壓同步，且同時(shí)進(jìn)行。