糖尿病治療的新進(jìn)展

高穎

糖尿病患者的主要死因是動(dòng)脈硬化，其冠心病較非糖尿病者高2～4倍，卒中發(fā)生率增加2～6倍，外周血管病變危險(xiǎn)增加17倍，血管病變的危險(xiǎn)在糖尿病前期就已增加。另一方面，過(guò)去無(wú)糖尿病史的心?；颊哌M(jìn)行糖耐量測(cè)試發(fā)現(xiàn)，1/3為糖尿病，另有1/3為糖耐量異常(IGT)，糖尿病是冠心病的等危癥。

1 糖尿病的預(yù)防新啟示

1.1 強(qiáng)化控制血糖 雖然高血糖是心血管疾病(CVK)的危險(xiǎn)因素，但是現(xiàn)有的證據(jù)說(shuō)明，強(qiáng)化血糖控制，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜7%者與HbA1c為7.9%者相比，其微血管病變明顯減少，而大血管病變減少的益處有限，因此HbAIC是當(dāng)前血糖控制的目標(biāo)值。有研究提示，初診2型糖尿病患者早期應(yīng)用羅格列酮和二甲雙胍的復(fù)合制劑，不僅能夠持續(xù)降糖，而且超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)下降較單用任何一種藥物和其他降糖藥者效果更明顯，而且二種藥物合用抗感染作用較強(qiáng)。

1.2 戒煙 糖尿病患者的戒煙問(wèn)題必須嚴(yán)肅對(duì)待，因?yàn)檫@一危險(xiǎn)因素與糖尿病本身具有疊加效應(yīng)。糖尿病患者任何時(shí)間戒煙都不算晚，當(dāng)然越早戒煙越好，吸煙本身就是誘發(fā)血管炎癥的重要因素。

1.3 積極控制血壓 VKPDS研究結(jié)果表明，更積極的控制血壓可以進(jìn)一步改善大血管病變，最重要的是使每一個(gè)糖尿病患者的血壓目標(biāo)都達(dá)到130/80 mm Hg。

1.4 他汀類藥物 許多證據(jù)表明他汀類藥物在糖尿患者CVD的一級(jí)預(yù)防中起著重要作用。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者使用他汀類藥物可同樣獲得預(yù)防益處，甚至結(jié)果更好。所有糖尿病患者的治療目標(biāo)是使LDL-C ＜2.5 mmol/L。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)他汀類藥物具有降脂以外的作用。他汀類藥物能是hsCRP降低15% ～20%，阿托伐他汀可使LDL-C正常的冠心病患者h(yuǎn)sCRP降低40%～50%。因此在糖尿病這樣血管炎癥明顯的群體，早用他汀類藥物具有特殊的以及預(yù)防意義，可首選抗感染作用最強(qiáng)的阿托伐他汀。有研究顯示積極降低LDL-C和抗炎治療對(duì)于預(yù)防和延緩動(dòng)脈粥樣硬化淤塊的進(jìn)展與惡化相當(dāng)重要。

1.5 強(qiáng)化生活方式 有試驗(yàn)表明，強(qiáng)化生活方式，減少脂肪攝入，每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)30 min以上，可使超重與肥胖者體重減輕7%，使2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)下降58%，說(shuō)明堅(jiān)持改變不良的生活方式及減輕體重有助于緩解血管炎癥。糖尿病患者作為一種血栓前狀態(tài)，每天應(yīng)用低于100 mg的阿司匹林，亦有助于大血管病變的預(yù)防。

2 2型糖尿病控制的新理念-保存B細(xì)胞

早期使用包括胰島素增敏劑在內(nèi)的聯(lián)合治療可以作為2型糖尿病患者長(zhǎng)期預(yù)防心血管并發(fā)癥的重要策略。新的治療理念是:以噻唑烷二酮類藥物的胰島素增敏作用能保存B細(xì)胞功能為依據(jù)，延緩糖尿病進(jìn)展。血糖控制被認(rèn)為是非常重要但又不是降糖治療的唯一目標(biāo)。

3 胰島素治療糖尿病的新概念

隨著新的符合生理作用的胰島素類似物的發(fā)現(xiàn)，胰島素在治療糖尿病中的地位越來(lái)越重要。

3.1 外源性高胰島素血癥并不致動(dòng)脈粥樣硬化。

3.2 胰島素降糖以外的效應(yīng)，胰島素抗感染和抗動(dòng)脈粥樣硬化效應(yīng)十分明顯。

3.3 胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病，可保護(hù)胰島B細(xì)胞的分泌功能。

3.4 低血糖和體重增加大為減少。

3.5 兒童和青少年糖尿病可以用胰島素類似物治療。

3.6 HbA1c＜6%時(shí)，冠心病風(fēng)險(xiǎn)最低;HbA1c在6.0% ～7.9%，為中等危險(xiǎn)，如HbA1c≥7.9%，CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有研究顯示，只有當(dāng)HbA1c＜5.0%，無(wú)論是心血管病，缺血性心臟病和所有死因的發(fā)生都低。

3.7 早期短程胰島素治療對(duì)2型糖尿病有益。

3.8 胰島素給藥途徑的進(jìn)展:口服黏膜噴霧胰島素和肺吸入型胰島素的臨床研究已經(jīng)取得很大進(jìn)展。

4 餐后血糖水平與心血管并發(fā)癥密切相關(guān)

餐后高血糖對(duì)B細(xì)胞的即時(shí)糖毒性可導(dǎo)致胰島B細(xì)胞分泌功能下降;此外，餐后血糖升高對(duì)血管壁造成的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)分泌功能障礙，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和各種中晚期并發(fā)癥。餐后血糖與空腹血糖相比，峰值更

高，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。值得一提的是，2型糖尿病階段糖代謝紊亂加重，餐后高血糖已不表現(xiàn)為餐后血糖時(shí)間的高峰狀態(tài)，而是呈高危平臺(tái)狀態(tài)，這種狀態(tài)在一天中可維持8～12 h。餐后血糖升高會(huì)產(chǎn)生兩方面影響:一是引起糖代謝狀況惡化，一是引起血管應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而造成內(nèi)皮功能失調(diào)，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和晚期并發(fā)癥，研究證實(shí)，餐后血糖與心血管疾病密切相關(guān)。

5 外科治療糖尿病新進(jìn)展

5.1 臨床胰島移植的結(jié)果和移植成功已確定，但移植后一到功能的好壞及移植成功與否不確定。

5.2 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療糖尿病目前已廣泛應(yīng)用于臨床。在美國(guó)，2009年1月，世界糖尿病治療的權(quán)威機(jī)構(gòu)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)正式將胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)列入《糖尿病防治指南》，將其確定為糖尿病的常規(guī)療法。國(guó)內(nèi)于2004年由武警總醫(yī)院引進(jìn)并展開課題研究，經(jīng)過(guò)幾年的臨床研究及實(shí)踐，GBP手術(shù)得到逐步完善與推廣。