中西醫(yī)結(jié)合治療脾切除術(shù)后門靜脈血栓1例

袁以洋，于慶生，劉舉達(dá)，彭秀山

1.安徽中醫(yī)學(xué)院外科研究生（合肥230031）

2.安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科（合肥230031）

患者男，42歲。因反復(fù)嘔血、黑便2個月余，急性嘔血800 mL于2010年10月16日入院。查體：精神差，輕度貧血貌；脾臟肋下4 cm，無壓痛。移動性濁音可疑陽性。血常規(guī)：WBC 1.08×109/L，RBC 3.24×1012/L，Hgb 91 g/L，Plt 55×109/L，Hct 27.3%。肝功能Child分級：A級。肝纖四項(xiàng)：HA 686.54 ng/mL,HBSAG 196.6 ng，HBV-DNA 1.17×104/mL。骨髓穿刺：骨髓呈造血細(xì)胞增生象。彩色超聲：肝臟內(nèi)部回聲增粗增強(qiáng)，肝內(nèi)血管顯示模糊；門靜脈內(nèi)徑16 mm；脾臟增大（158 mm×61 mm）；脾靜脈內(nèi)徑13 mm；腹腔內(nèi)探及液性暗區(qū)回聲，最大液深29 mm。電子胃鏡：食管靜脈中重度曲張。入院診斷：慢性乙肝肝硬化，門脈高壓，上消化道出血，脾大、脾功能亢進(jìn)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2010年11月11日在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行脾切除、胃賁門周圍血管離斷術(shù)。術(shù)后病理：慢性瘀血性脾腫大。術(shù)后PLT逐漸升高。第7 d超聲：門靜脈內(nèi)徑15 mm，其主干管腔內(nèi)可見長度約5 cm的范圍內(nèi)透聲性差，并見絮團(tuán)狀實(shí)性回聲，胰腺后方的脾靜脈管腔內(nèi)探及26 mm×9 mm大小的實(shí)性低回聲；腹腔內(nèi)探及液性暗區(qū)回聲，最大液深80 mm。多普勒超聲：門靜脈主干血流可見明顯充盈缺損。提示門靜脈、脾靜脈血栓形成，大量腹水。

中藥治療：黨參15 g，黃芪20 g，生白術(shù)20 g，山藥20 g，丹參15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，1劑/d，煎湯300 mL，早晚2次口服?；局委熞孕牼劭鼓芩樵瓌t。雙嘧達(dá)莫25 mg，口服，2次/d。血栓消失后鞏固治療3個月。阿司匹林0.1 g，口服，2次/d。血栓消失后鞏固治療3個月。低分子肝素4 000 IU，皮下注射，2次/d。血栓消失后停藥。尿激酶10萬U，靜滴，1次/d，持續(xù)3 d。術(shù)后第24 d Plt下降至402×109/L。第24 d超聲：胰腺后方脾靜脈內(nèi)徑不寬，管腔內(nèi)未探及明顯異常。

脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)是治療肝硬化門脈高壓癥繼發(fā)脾大、脾功能亢進(jìn)、食道胃底曲張靜脈破裂出血的主要術(shù)式之一，而術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率為16.7～37.1%[1]。門靜脈血栓形成會再次引發(fā)門靜脈壓力升高，導(dǎo)致肝功能衰竭、食管胃底靜脈破裂、上消化道出血、難以控制的腹水[2]，有些患者可以發(fā)展為腸系膜上靜脈血栓形成、小腸壞死，嚴(yán)重威脅著病人的術(shù)后康復(fù)和生命。我們不僅較早地注意了脾臟切除術(shù)后門靜脈血栓形成的發(fā)生[3-4]，而且對其危險因素進(jìn)行了臨床觀察和研究[5]。我們的經(jīng)驗(yàn)是：認(rèn)識到病人的病機(jī)特點(diǎn)是氣血虧虛、血瘀，腑實(shí)，虛實(shí)夾雜，從而確定健脾益氣、活血、通里的治療原則。組方上我們采用李東垣《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯組方思想，選擇黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等藥物以健脾益氣；活血藥物我們采用徐彥純《玉機(jī)微義》桃紅四物湯組方思想，選擇桃仁、紅花、川芎、丹參等藥物以養(yǎng)血活血；通里藥物我們采用張仲景《傷寒論》承氣湯組方思想，選擇大黃、枳實(shí)、厚樸等藥物以泄下通里。本患者采用了該辨證思路和組方思想，并隨證加減，取得較滿意療效。

[1]王茂春，李 澍，朱繼業(yè)，等.門靜高壓癥外科手術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因及防治[J].中華外科雜志，2004，42(5):269.

[2]冷希圣.加強(qiáng)對肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療研究[J].中華普通外科雜志，2002，17(3):133.

[3]潘晉方，于慶生.Wilson病脾切除主要并發(fā)癥及其對策[J].肝膽外科雜志，2008，16(2):106.

[4]張琦，于慶生.同胞兄弟特發(fā)性門靜脈高壓癥報(bào)告[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13(1):85.

[5]李華剛，易維真，于慶生.肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑵⒐δ芸哼M(jìn)行脾切除后血小板變化研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(11):69.