經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的原因及其治療

李世強，侯建平，張 祺，吳憲偉，張 鋒，郭艷芳

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是男性老年人的常見病，對于癥狀嚴重而藥物治療不明顯的患者，手術(shù)治療是提高患者生活質(zhì)量的最佳選擇[1-2]。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍是治療終末期BPH的“金標(biāo)準”,具有痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，術(shù)后出血是TURP最常見的并發(fā)癥之一，嚴重時可危及生命。2005年12月—2010年8月，我們對320例BPH患者行TURP，術(shù)后出血28例，經(jīng)積極處理，效果滿意。

1 臨床資料

本組28例，年齡56～82歲，平均71.3歲；直腸指診：前列腺增生II°8例，III°20例。IPSS評分20～31分，尿動力學(xué)檢查，最大尿流率6～12 mL/S，最大逼尿肌壓均大于40 cmH2O。高血壓17例，糖尿病3例，腎功能不全2例，急性尿潴留2例。病史3～15年，平均5.2年。術(shù)后近期（48 h內(nèi)）出血10例，遠期(48 h后)出血18例，近期出血為尿管引流液顏色加深變?yōu)轷r紅色血性液體，伴有暗紅色血凝塊組織，常堵塞尿管。

2 治療方法

腰-硬聯(lián)合麻醉，截石位。采用ACMI內(nèi)窺鏡公司出品的F25.6前列腺電切鏡及環(huán)狀電極，電切功率120 W，電凝功率70 W,5%甘露醇沖洗，沖洗液高度距床沿60 cm。進境后觀察膀胱內(nèi)、膀胱頸及精阜位置。于6點處切割出一條從膀胱頸至精阜的標(biāo)志溝，若為前列腺中葉增生，且明顯凸入膀胱者，則現(xiàn)行中葉切除。再行兩側(cè)葉切除，修切前列腺尖部，電凝止血，ElliK沖洗出切除組織。再次觀察有無出血點，徹底電凝止血。置F20或F22三腔氣囊尿管，氣囊內(nèi)注水30～40 mL，牽拉壓迫膀胱頸，紗布固定尿管與陰莖頭遠端，6～12 h后解除牽引。生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗2～3 d，術(shù)后6～8 d拔除尿管。常規(guī)抗感染、止血治療。

本組手術(shù)時間35～90 min，平均66.7 min。切除前列腺25～65 g。6例近期出血，再次入手術(shù)室清除血凝塊，電凝止血，均發(fā)現(xiàn)有小動脈噴血，4例位于膀胱頸5～7點及稍遠處，2例為11點處。給與加快沖洗速度。膀胱內(nèi)血凝塊堵塞，致沖洗失敗，則急診電凝止血。2例給與加大氣囊注水量，變換牽引方向，更換三腔尿管，加快沖洗速度。遠期出血16例，5例膀胱鏡室ElliK沖洗血凝塊，置三腔尿管，11例置三腔尿管，其中2例為尿道口擴張后置管，持續(xù)膀胱沖洗。所有患者均痊愈出院，無一例輸血，無改開放止血。

3 結(jié)果

28例出血患者均獲及時止血，無1例輸血，無改開放手術(shù)止血者。均如期出院。

4 討論

BPH是老年男性膀胱出口梗阻的最常見原因，對癥狀嚴重及出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，前列腺切除術(shù)是治療的最佳方法之一。TURP因損傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點，已基本取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為治療BPH的“金標(biāo)準”[3]。術(shù)后出血是TURP最常見的并發(fā)癥之一，Chow等[4]報道BPH行TURP術(shù)后出血的比例為12%。術(shù)后出血與患者全身疾病、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后病人管理均有不同程度的關(guān)系。

老年男性術(shù)前常伴有許多內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、肝炎等致肝功能不良凝血功能障礙、慢性腎功能不全、血小板減少等，易導(dǎo)致術(shù)后出血。術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史，使用有效藥物控制，使各項指標(biāo)達到可以耐受手術(shù)水平。尤其是高血壓患者，血壓一定控制在160/90 mmHg以下。本組28例中高血壓有17例，占60.7%。長期高血壓動脈粥樣硬化，電凝后血管收縮、變性、凝固功能差。南勇等[5]報道26例TURP術(shù)后出血，高血壓者占42.3%。我們認為高血壓病是TURP術(shù)后出血的主要因素。故有高血壓者，圍手術(shù)期控制好血壓，手術(shù)應(yīng)謹慎對待。部分患者服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物，術(shù)前至少應(yīng)停用1周。

手術(shù)中止血要徹底，尤其是小動脈，一定要止血可靠。我們采用分割切除法，邊切邊凝，不能單純追求速度。只有操作者動作熟練，才能在開始有小動脈出血時連續(xù)電切直至達到包膜，在大動脈主干處進行電凝止血。創(chuàng)面最好平整，不能深挖，導(dǎo)致創(chuàng)面凹凸不平。若噴血點位于凹處，看不清噴血的血管，可導(dǎo)致凝血不可靠，易術(shù)后再出血。術(shù)中切除組織沖洗不完全，殘留在膀胱內(nèi)，反復(fù)堵塞三腔尿管，使膀胱、前列腺過度充盈，反射性引起膀胱痙攣，導(dǎo)致已經(jīng)止血的血管重新開放出血。殘留的腺體容易造成尿流不暢、膀胱痙攣，促使前列腺窩出血。另外，TURP后前列腺微血管的再生能力非常強，殘留腺體的微血管在解剖結(jié)構(gòu)上發(fā)生了很大的變異和增生。Bowden等[6]回顧性分析了100例TURP術(shù)后血尿的患者，發(fā)現(xiàn)62%是由于前列腺血管的再生引起行TURP后殘留前列腺再生的微血管在組織學(xué)結(jié)構(gòu)上與未行TURP或TURP后未出血的BPH患者相比，其程度更為明顯。

術(shù)后膀胱痙攣，尤其是術(shù)前置尿管就有膀胱痙攣發(fā)生，尿流動力學(xué)檢查提示有不穩(wěn)定膀胱者，術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率更高。BPH中不穩(wěn)定膀胱發(fā)生率50%～80%[7]。術(shù)后反復(fù)堵塞尿管者，應(yīng)及時更換尿管。我們發(fā)現(xiàn)，拔除尿管后，三腔尿管頭端出水口經(jīng)常有碎組織塊卡塞。術(shù)后便秘引起腹壓增高，靜脈內(nèi)壓力增高，致使已凝血或已壓迫止血的小靜脈重新開放出血，往往是術(shù)后遠期出血的原因。術(shù)后過早活動、過度活動、過早性生活及騎跨等動作，均可引起前列腺手術(shù)創(chuàng)面牽拉、擠壓而致出血。創(chuàng)面感染、焦痂脫落均可導(dǎo)致出血，尤其是糖尿病患者，應(yīng)控制好血糖水平。

TURP術(shù)后早期出血，沖洗液顏色加深，通過加大沖洗速度或調(diào)整尿管牽引方向能好轉(zhuǎn)時，多提示有靜脈出血?？杉哟笏易⑺炕蚋鼡Q尿管，尿管水囊膨脹角度、大小不同，對膀胱頸產(chǎn)生的壓迫止血作用不同。本組有3例通過更換尿管，收到良好的止血效果。如發(fā)現(xiàn)沖洗液顏色加深并有血凝塊堵塞尿管，上述方法無效，一旦膀胱內(nèi)血凝塊大量形成，沖洗失敗，或觀察到引流管中有云霧狀條形出血帶時，多提示有小動脈出血。本組6例早期出血，急診入手術(shù)室行電切鏡止血術(shù)，均證實有小動脈噴血。一旦發(fā)現(xiàn)上述情況，則當(dāng)機立斷盡早電切鏡止血。本組沒有1例輸血，可能與積極處理有關(guān)。遠期出血大多發(fā)生在術(shù)后2～4周，突然出血、排出血凝塊、完全不能排尿，可用ElliK抽吸血塊，重新置入三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。本組1例尿道外口狹窄，給予擴張后置管沖洗。術(shù)前有不穩(wěn)定膀胱或膀胱痙攣者，我們常規(guī)給予口服酒石酸托特羅定。術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性會陰部、膀胱區(qū)不適，給予吲哚美辛栓入肛，加用酒石酸托特羅定，減少膀胱痙攣發(fā)生。便秘者加用通便藥，鼓勵多飲水，多進粗纖維、易消化食物。慢性咳嗽及時止咳祛痰治療。避免劇烈活動及各種騎跨動作。柳建軍等[8]報告證實，服用非那雄胺后前列腺組織中微血管密度較對照組明顯降低，同時發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)面積也明顯減少。說明除血管數(shù)量減少外，部分微血管發(fā)生收縮，降低血管通透性，減輕水腫，使血管內(nèi)壓力及張力減低而減少出血。電切鏡止血、輸血治療效果不好者，應(yīng)行開放手術(shù)止血。Frederic Michel等[9]報道1例BPH行TURP后反復(fù)出血的患者，采用了髂內(nèi)動脈栓塞的辦法，效果比較滿意，可能為臨床上治療頑固性出血提供了一種新的思路。TURP術(shù)后出血，經(jīng)過積極有效的治療處理，一般不需行開放手術(shù)止血。

[1]陳迪才.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的原因及治療[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23(5):372

[2]武立新，吳剛.Madigan前列腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用評價[J].安徽醫(yī)藥，2008，12(11):1060.

[3]Varkarakis J,Bartsch G,Hominger W,et al.Long-term morbidity and mortality of transurethal prostatectomy;a 10-year folllow-up prostate[J].J Urol,2004,58(3):248.

[4]Chow V D,Sullivan L D,Wright J E,et al.Transurethral elec?trovporization of the prostate Versus transurethral prostatic resec?tion:a comparison of postoperative he morrhage[J].Urology,1998,51(2)：251.

[5]南勇，張立，周新閣，等 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血26例臨床回顧 [J].河南外科雜志 2009，15（5）322.

[6]Bowden A,Foley SJ.Haematuiria:a late complication of TURP[J].Prostate Cancer and Prostatic Diseases,2001,4(2):178.

[7]李強，王桂森，高位江等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和汽化電切術(shù)中及術(shù)后出血原因探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，6(16):890.

[8]柳建軍，曹軍，許志堅，等 非那雄胺對前列腺增生術(shù)中及術(shù)后出血的治療作用 [J].中華泌尿外科雜志，2001，22(7):490.

[9]Frederic Michel,Thomas Dubruile,Jean Pierre Cercueil,et al.Arteri?al embolization for massive hematuria following transurethral pros?tatectomy[J].Urol,202,168(5):2550.