究《內(nèi)經(jīng)》典旨探陽(yáng)痿診治

●胡天赤 指導(dǎo):盧太坤

陽(yáng)痿通常是指男性在性欲沖動(dòng)和性交要求下陰莖不能勃起，或陰莖雖能勃起但不能維持足夠的硬度，以致性交時(shí)陰莖不能置入陰道，或置入陰道內(nèi)旋即疲軟，……且凡企圖性交時(shí)陰莖勃起失敗達(dá)75%以上者，稱為陽(yáng)痿。［1］

中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)痿的發(fā)生，多因房事不節(jié)，或手淫過(guò)度，或先天不足，斲喪太過(guò)，或憂思恐懼，七情過(guò)極，或嗜酒肥甘，濕熱下注等引起。清·林佩琴《類論治裁·陽(yáng)痿》云:“陽(yáng)之痿，多由色欲竭精，或思慮勞神，或恐懼傷腎，或先天稟弱，或后天食少，亦有濕熱下注，宗筋弛縱……”。陽(yáng)痿病位在宗筋，病變多與心、脾、肝、腎以及情志、氣血、外邪、內(nèi)傷等諸多因素有關(guān)。病機(jī)總括多虛，但往往虛實(shí)夾雜，兼有濕、熱、氣滯、血瘀、精瘀等，臨證要整體辨證，權(quán)衡用藥。

導(dǎo)師盧太坤主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第三、四批名老中醫(yī)藥專家，長(zhǎng)期從事男科疾病研究，有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)理論造詣髙。對(duì)陽(yáng)痿的論治能深究經(jīng)典，宗《內(nèi)經(jīng)》之旨，辨證多以五臟為綱，氣血為本，濕熱瘀毒為致病之因，用藥辨病與辨證相結(jié)合，以辨證論治為準(zhǔn)繩，現(xiàn)摡述如下，以飧同道。

1 宗《內(nèi)經(jīng)》，以五臟為綱

1.1 腎氣是陽(yáng)事興旺之本 《素問(wèn)·六節(jié)臟象論篇》曰:“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也?！保?］《素問(wèn)·上古天真論篇》曰:“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子。”又云:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟勝乃能瀉?！本赜谀I，精能化氣，腎精所化之氣，稱為“腎氣”。腎的精氣盛衰，關(guān)系到生殖和生長(zhǎng)發(fā)育的能力。男子瀉精是五臟功能協(xié)調(diào)的結(jié)果?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云:“腎者，作強(qiáng)之官，技巧出焉”。腎氣充足，則天癸至，性器官才能發(fā)育成熟，陰莖才能舉縮有時(shí)。精血同源，精足血充，陰莖才能堅(jiān)舉有度。腎氣可化生腎陰與腎陽(yáng)，腎陽(yáng)有推動(dòng)、溫煦，鼓動(dòng)氣血充盈陰莖之功;腎陰有濡潤(rùn)、滋養(yǎng)宗筋之用。宗筋為腎之所系，必須靠腎精充養(yǎng)、腎氣溫煦鼓動(dòng)才能盈滿堅(jiān)勁，則陰莖堅(jiān)舉?？梢?jiàn)腎中的精氣、天癸、腎陰腎陽(yáng)是宗筋溫養(yǎng)的基礎(chǔ)，是陽(yáng)事興旺之本。若后天斲伐太過(guò)、恣情縱欲、手淫過(guò)度等均可導(dǎo)致腎陰不足，命門(mén)火衰，宗筋失于滋養(yǎng)、溫煦，則作強(qiáng)不能，痿軟不起。

1.2 肝主宗筋，陰器為宗筋所聚

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“厥陰者，肝脈也，肝者筋之合也，筋者聚于陰器?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》云:“足厥陰肝經(jīng)之筋病，陰器不用，傷于內(nèi)，則不起?！弊阖赎幐谓?jīng)循陰股，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹;足厥陰之筋，則上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋。在生理?xiàng)l件下，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。陰莖以宗筋為體，肝主宗筋?！秲?nèi)經(jīng)》:“肝喜條達(dá)”，肝的疏泄有節(jié)，氣機(jī)調(diào)暢，升降有序，推動(dòng)氣血和精微輸達(dá)全身，循經(jīng)至宗筋，則陰莖振奮，以行其用。肝藏血，肝血灌注于宗筋，宗筋血液充盈則陰莖體壯，充實(shí)飽滿。肝失疏泄則氣血運(yùn)行不暢，宗筋失氣血之養(yǎng)，陰莖不用，遂致陽(yáng)痿。肝血虧虛，則濡養(yǎng)不足，陰莖失其所充而枯萎不舉難以振起。宗筋為肝所主，既賴肝血所養(yǎng)，又賴肝之條達(dá)，氣血通暢，疏泄有度。

1.3 脾胃為氣血之海，主潤(rùn)宗筋

《素問(wèn)·厥論篇》曰:“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽(yáng)明之所合也?！薄端貑?wèn)·痿論篇》云:“陽(yáng)明者五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋?！逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞，既能抑心肝之亢，又能補(bǔ)肺腎之損，是氣機(jī)升降之樞紐。脾為“氣血生化之源”，將水谷精微化生為氣血，并通過(guò)散精作用，使精微既能上達(dá)至肺、下行至腎，又能充養(yǎng)宗筋。陰器之用，以氣血為本，而氣血之盛衰受脾運(yùn)化功能的影響。氣血不暢，脾陽(yáng)不足，陰器不能得以充養(yǎng)而致痿。《素問(wèn)·痿論》又云:“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”。取陽(yáng)明是當(dāng)清胃火以清肅心肺之熱，滋胃津以潤(rùn)五臟之燥，去濕熱以安肝腎，補(bǔ)運(yùn)脾胃以資氣血生化之源。《臨證指南醫(yī)案·陽(yáng)痿》云:“陽(yáng)明虛，則宗筋縱，蓋胃為水谷之海，納食不旺，精氣必虛，況男子外腎，其名為勢(shì)，若谷氣不充，欲求其勢(shì)之雄壯堅(jiān)舉，不亦難乎，治惟有通補(bǔ)陽(yáng)明而已。”

1.4 心主神明，司性欲，主宰宗筋

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云:“心者君主之官，神明出焉”?！鹅`樞·邪客》又說(shuō):“心者，五臟六腑之大主也?！比酥笥刂谛?，心司性欲，御攝精氣，主宰宗筋。心為君火，腎為相火，君火為欲念所動(dòng)，則心氣下交于肝腎，心火一動(dòng)，相火隨之而動(dòng)，未有君火動(dòng)而相火不隨之者，肝腎相火起而應(yīng)之，心腎相濟(jì)，則心氣定、肝條達(dá)、腎作強(qiáng)，陽(yáng)道自然振奮，宗筋不衰。

《素問(wèn)·痿論篇》曰:“心主身之血脈?！薄端貑?wèn)·平入氣象論》云:“心藏血脈之氣?！薄端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》則說(shuō):“其充在血脈?！毖涸诿}管內(nèi)運(yùn)行，全賴于心氣的推動(dòng)。心血足，心氣充，血脈通暢，宗筋得養(yǎng)，則陰莖欲舉而能勃起。

可見(jiàn)心不僅主宰血脈運(yùn)行，還主持精神思維，包括情欲活動(dòng)。宗筋的勃起，依賴心血充盈灌溉，心氣溫煦推動(dòng)，性事欲念的喚起有賴心神的主宰。若宗筋充養(yǎng)溫煦不足，或神志失用，不能喚起性欲，均可引起陽(yáng)痿失用。

1.5 肺朝百脈，充養(yǎng)宗筋 肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降、朝百脈、司呼吸?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》:“脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行。”肺朝百脈，肺氣宣降有序，百脈流通，氣機(jī)運(yùn)行有常，臟腑之氣得以運(yùn)行，氣血精津以榮養(yǎng)周身，宗筋得養(yǎng)，宗筋氣血充盈，陰莖伸縮自如。

若肺氣虧耗，輔助心推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液運(yùn)行的能力下降，宗筋失于充養(yǎng)，陰莖則不能正常充血，以致勃起不能，痿弱不用?！侗静菥V目》云:“陰痿，……有虛者，屬肺腎。”

2 謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治

2.1 五臟均可致痿，肝腎為重點(diǎn)

導(dǎo)師認(rèn)為五臟均有可能致痿，但引起陽(yáng)痿的直接臟腑在腎，直接病位在肝，其它臟腑的病變都得通過(guò)肝腎而發(fā)為陽(yáng)痿。

經(jīng)曰:“腎為作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，腎氣盛，天癸至，精氣充盛是腎主作強(qiáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。導(dǎo)師極重視補(bǔ)腎精、益腎氣之法在治療陽(yáng)痿中的重要作用，臨證常用大量菟絲子、沙苑子、熟地、枸杞、蓯蓉、山茰等補(bǔ)益腎精之品以及仙靈脾、仙茅、巴戟天、蛇床子、鹿角、鎖陽(yáng)等溫腎壯陽(yáng)之物，以峻補(bǔ)腎中陰陽(yáng)。既溫腎壯陽(yáng)，又顧護(hù)陰精，不忘陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，多用溫潤(rùn)益精之品，少用剛燥性烈之物，使腎氣充盛，作強(qiáng)有度。或在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加安神定志之遠(yuǎn)志、柏子仁、龍骨、茯神、酸棗仁等，以交通心腎。

肝主疏泄，主藏血，主潤(rùn)宗筋，只有肝血充盈，肝疏泄有節(jié)，才能“淫氣于筋”，宗筋血液充盈，氣機(jī)調(diào)暢，升降有序，陰莖才能強(qiáng)勁靈活，舉縮有度。

導(dǎo)師臨證喜用白芍、當(dāng)歸、熟地以養(yǎng)肝之血;用柴胡、郁金、枳實(shí)、薄荷、刺蒺藜以疏肝理氣，消憂解郁，調(diào)節(jié)情志;用蜈蚣、川芎、全蝎、蜂房、地鱉、地龍、炮山甲、路路通通肝經(jīng)，疏肝絡(luò)，擴(kuò)血管、潤(rùn)宗筋以通筋起萎。

2.2 宗筋以氣血為本，氣滯血瘀是陽(yáng)痿之主因 陰莖是以宗筋所聚，以氣血為充。陰莖的勃起總是以心神欲念先動(dòng)，腎之相火隨之而起，陽(yáng)氣得以鼓動(dòng)，推動(dòng)肝血運(yùn)行于諸經(jīng)，匯聚于陰莖。因此氣與血是陰莖勃起的直接動(dòng)力和物質(zhì)基礎(chǔ)。若宗筋經(jīng)脈正常，氣血通暢，陰陽(yáng)調(diào)和，則陰莖欲舉而能勃起。

若氣血虧虛，脈道不充，推動(dòng)乏力，或血脈瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯于陰莖脈絡(luò)，或氣滯血瘀，氣血不暢，陰莖失去氣的溫煦與推動(dòng)、血的滋潤(rùn)與充養(yǎng)，宗筋失養(yǎng)，則難以?shī)^起，而成陽(yáng)痿之病。正如《讀醫(yī)隨筆》云:“氣虛不足以推血，則血必成瘀?！薄毒霸廊珪?shū)》云:“氣虛而血滯，……血有虛而滯者”。《陽(yáng)痿證》還說(shuō)“每有瘀滯精竅，真陽(yáng)之氣難達(dá)陰莖，勢(shì)遂不舉”。可見(jiàn)氣虛和氣滯皆可使氣不行血致瘀，而瘀必致痿。

導(dǎo)師臨證針對(duì)氣虛多用人參、黨參、黃芪、茯苓、準(zhǔn)山健脾益氣;氣滯多用枳實(shí)、枳殼、臺(tái)烏、降香、陳皮、香附等理氣行滯;血瘀則多用挑仁、紅花、蒲黃、五靈脂、丹參、莪術(shù)、川芎等活血化瘀。

2.3 濕熱亦是致痿的重要原因

《素問(wèn)·上古天真論》:“今時(shí)之人……以酒為漿，以妄為常，……，逆于生樂(lè)，起居無(wú)節(jié)，故半百而衰矣”。此衰最早表現(xiàn)為宗筋不舉而痿。《素問(wèn)·奇病論》中指出:“數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱?！薄端貑?wèn)·生氣通天論》指出:“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！贝损粢舶?yáng)痿?！额愖C治裁·陽(yáng)痿》:“……亦有濕熱下注，宗筋遲緩而致陽(yáng)痿者。”《景岳全書(shū)》稱:“凡肝脾濕熱致宗筋馳縱者亦為陽(yáng)痿?！笨梢?jiàn)起居無(wú)節(jié)，辛熱肥甘、醇酒厚味之品，導(dǎo)致脾胃損傷，易釀濕生熱，使肝氣淤滯，疏泄失常，氣機(jī)不暢，筋脈失養(yǎng)，宗筋弛緩，發(fā)為陽(yáng)痿。

導(dǎo)師認(rèn)為濕郁熱蒸，膠結(jié)難解，最難祛除，臨床多用淡滲祛濕，常用茯苓、澤瀉、萆薢、車前子、薏仁之類，使?jié)駶B其下，熱化其中;此外還常靈活運(yùn)用蒼術(shù)、苦參、蛇床子、黃柏、絲瓜絡(luò)等清熱以燥濕，使?jié)駸岱窒?為使氣暢濕化也常配伍沉香、丁香、木香使氣機(jī)宣通，以達(dá)濕化熱解痿除之效。

對(duì)于陽(yáng)痿的治療，導(dǎo)師總是以肝腎為重點(diǎn)，調(diào)理氣血為關(guān)健，輔以寧心健脾，助肺益氣，清化濕熱，通絡(luò)起萎等藥。用藥雖平淡無(wú)奇，卻每能中病起疴。

［1］馬遠(yuǎn)方.現(xiàn)代男性?。跰］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996.

［2］田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.