手術(shù)室醫(yī)院感染控制的困難及對(duì)策

周 軍 ，唐志前，李幼娟，齊幸瑜

1.河北省第七人民醫(yī)院護(hù)理部，河北定州 073000；2.河北省第七人民醫(yī)院外一科，河北定州 073000；3.河北省第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北定州 073000；4.河北省第七人民醫(yī)院手術(shù)室，河北定州 073000

院內(nèi)感染目前已成為全國甚至全球性醫(yī)學(xué)發(fā)展中的突出問題，我國的全國院內(nèi)感染率為9.7%[1]，而國外報(bào)道醫(yī)院感染率為3%～17%，每年約有10萬人死于醫(yī)院內(nèi)感染，估計(jì)每年消耗衛(wèi)生資源23.8億美元[2]。院內(nèi)感染主要由微生物從外部侵入人體感染而發(fā)病，但因機(jī)體體抗力減弱引起的內(nèi)源性感染也有逐漸增多的趨勢(shì)。如2008年8～9月，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生了8名新生兒患者連續(xù)死亡事件，事后對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染，被衛(wèi)生部和陜西省衛(wèi)生廳組織的聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定為是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件。因此，控制院內(nèi)感染已成為國內(nèi)外普遍面臨的問題。

1 手術(shù)室醫(yī)院感染控制工作的重要性

手術(shù)室是醫(yī)院感染管理中的重點(diǎn)部門和科室之一，抓好手術(shù)室的醫(yī)院感染管理工作是保證醫(yī)療安全，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)發(fā)展的需要，是降低術(shù)后感染率，減少和避免醫(yī)療糾紛事件發(fā)生的有力保障。隨著高難手術(shù)的開展，對(duì)手術(shù)室的無菌程度提出了更高的要求。另外，一次性醫(yī)療器材的普及，消毒劑及抗生素的廣泛使用，也為預(yù)防手術(shù)室醫(yī)院感染提出了新的要求。如果感染環(huán)節(jié)不夠重視將給患者的康復(fù)、經(jīng)濟(jì)帶來巨大的不良影響，甚至危及生命[3]。

2005年12 月宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫痛等感染表現(xiàn)，其中9人的單眼球被摘除，原因?yàn)槭中g(shù)過程中的相關(guān)設(shè)備沒有做到一人一用一滅菌，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)重大醫(yī)源性感染。

2 引起手術(shù)室醫(yī)院感染的因素

手術(shù)室做為預(yù)防院內(nèi)感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)工作的質(zhì)量的要求直接關(guān)系到院內(nèi)感染發(fā)生率的高低。

2.1 進(jìn)入手術(shù)區(qū)的人員

包括醫(yī)務(wù)人員、患者、手術(shù)室保潔人員。①手術(shù)科室工作人員雖然都經(jīng)過高等醫(yī)學(xué)院校的教育，具有完整而系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和有關(guān)消毒、滅菌、隔離等方面的理論，但在實(shí)際工作中由于工作繁忙，個(gè)別醫(yī)務(wù)工作人員淡化了無菌觀念，出現(xiàn)衣著穿戴不規(guī)范、洗手過程簡化、消毒時(shí)間不夠、相互配合不協(xié)調(diào)等現(xiàn)象。因此進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及手術(shù)室護(hù)士，必須良好的職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)技術(shù)操作，一絲不茍的敬業(yè)精神，自覺遵守的慎獨(dú)精神，這是保證減低或防范院內(nèi)感染發(fā)生的關(guān)鍵。②進(jìn)入手術(shù)室的患者，作為被治療對(duì)象，同時(shí)也是發(fā)生院內(nèi)感染的主體。自身抵抗力的下降、機(jī)體營養(yǎng)不良、接受大劑量激素或抗生素治療，都可使患者更易遭受病原體感染。李桂芳等在1999年所做的一項(xiàng)調(diào)查分析中，172例重型顱腦損傷患者，院內(nèi)感染38例，發(fā)生率為22.1%。③手術(shù)室保潔人員是手術(shù)環(huán)境清潔、維護(hù)、保持的重要幫手。但保潔人員由于文化水平低，又不懂得醫(yī)院感染知識(shí)，對(duì)醫(yī)療廢物的危害性不了解，不知道垃圾的分類和處置，增加了醫(yī)院環(huán)境污染和醫(yī)院感染的潛在危害性。手術(shù)室保潔員必須要經(jīng)過進(jìn)一步的相關(guān)培訓(xùn)，所掌握的知識(shí)必須符合手術(shù)室的特殊要求。加強(qiáng)保潔人員管理，保證保潔質(zhì)量，是預(yù)防醫(yī)院感染的基本要求[4]。

2.2 進(jìn)入和存放于手術(shù)室內(nèi)的物品

包括各種手術(shù)器械包、敷料包、一次性無菌用品、手術(shù)或麻醉中使用的各種設(shè)備和器具。如果清潔、消毒、滅菌、保持工作質(zhì)量不符合要求，也是出現(xiàn)手術(shù)室醫(yī)院感染的因素之一。①手術(shù)用各類器械包、敷料包是直接接觸患者的手術(shù)必需品。由于各手術(shù)科室所需的器械包、敷料包不同，所以其手術(shù)器械回收-清洗-消毒-滅菌要求也不盡相同。其中以腔鏡類和各種穿刺針類為重中之重，清洗的徹底與否是保證消毒和滅菌質(zhì)量的關(guān)鍵。在無菌包的保存和使用過程中，如有不慎也可使無菌包污染，從而增加醫(yī)院感染的機(jī)率。②一次性無菌用品，已成為支持現(xiàn)代手術(shù)學(xué)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，一次性醫(yī)療用品由于其滅菌效果好、有效期長、便于儲(chǔ)存、使用簡便、用后無需清洗消毒，即減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，又可預(yù)防或減少院內(nèi)感染的發(fā)生而越來越廣泛的應(yīng)用于臨床[6]。但其存放保管、使用及使用后的處理不符合規(guī)范，也是增加醫(yī)院感染的原因。③在手術(shù)或麻醉中與患者接觸的各種設(shè)備和器具的廣泛使用也增加了消毒滅菌的難度，致使院內(nèi)感染發(fā)生率增加。手術(shù)或麻醉過程中，需要檢測(cè)生命體征、吸氧、保持呼吸道通暢、保持手術(shù)或麻醉體位等，這樣不可避免會(huì)接觸到各種監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、袖帶、面罩、通氣道、麻醉喉鏡、呼吸機(jī)管路等，及一些不能高溫高壓消毒滅菌的電刀導(dǎo)聯(lián)線，腔鏡手術(shù)時(shí)外接的導(dǎo)聯(lián)線、氣體、液體、光源管線，體位墊等，如果未認(rèn)真做好術(shù)后處置或終末處理，也是引起手術(shù)室院內(nèi)感染的因素之一。④手術(shù)室使用著不同的消毒液，手術(shù)室常用的皮膚表面消毒滅菌劑主要有75%乙醇、2%碘酊、碘伏原液、胍類消毒劑、洛本清等季銨鹽類消毒劑，浸泡消毒劑有2%戊二醛，環(huán)境消毒劑有84液等含氯消毒劑、2%過氧乙酸等。外科手消毒是醫(yī)院最早開展的消毒措施，手術(shù)前手和前臂皮膚用消毒劑消毒是手術(shù)前的必備程序。手術(shù)室物體表面的清潔消毒是消毒隔離的一部分，是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)室的地面、墻面、桌面、呼吸機(jī)面板等潔污與否，都與預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染工作密不可分。有研究顯示，長期遺留在環(huán)境表面的病原體可大大增加傳播給其他人的危險(xiǎn)[8]。因此，消毒劑的質(zhì)量及合理的選擇、應(yīng)用和正確的使用方法也是預(yù)防手術(shù)室醫(yī)院感染的因素之一。

2.3 手術(shù)室手術(shù)區(qū)及辦公區(qū)環(huán)境因素

手術(shù)室建筑設(shè)計(jì)及布局是否合理，手術(shù)室“三區(qū)三通道”的明顯區(qū)化與專用通道的合理使用，是手術(shù)室醫(yī)院感染管理的又一項(xiàng)問題[9]。同時(shí)手術(shù)室整體環(huán)境的潔凈程度，空氣中含菌量是否超標(biāo)，也是手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，手術(shù)室空氣細(xì)菌含量與手術(shù)切口感染率呈正相關(guān)[10]。

2.4 侵襲性診療手段的使用

隨著檢測(cè)手段的進(jìn)一步發(fā)展及各種微創(chuàng)外科技術(shù)開展，使侵入性創(chuàng)傷口日益增多，從而成為手術(shù)患者易發(fā)生感染的又一直接因素[11]。如動(dòng)靜脈置管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管、胃管以及術(shù)后的各種引流管等，及腔鏡技術(shù)在胸外科、肝膽外科、婦科等的開展，這些置入的管道和手術(shù)器械使患者皮膚、口腔、呼吸道、泌尿道、生殖道等的自然防御屏障被破壞，從而也成為易發(fā)生手術(shù)室醫(yī)院內(nèi)感染的途徑。

2.5 手術(shù)操作技術(shù)、技巧及手術(shù)時(shí)間

術(shù)后切口的感染與手術(shù)中醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)和技巧有重要的關(guān)系。手術(shù)操作中如果在組織切割時(shí)不精確，在組織分離中用力不恰當(dāng)或反復(fù)分離，及牽拉、止血、結(jié)扎不規(guī)范不合理，都可造成局部組織血液循環(huán)障礙、細(xì)胞的破壞死亡、脂肪細(xì)胞液化、進(jìn)而增加感染的發(fā)生率。做為開放性、有創(chuàng)性的診治手段，手術(shù)區(qū)域和創(chuàng)口暴露在開放狀態(tài)下時(shí)間越長，越易受到外界污染，越容易發(fā)生院內(nèi)感染[12]。手術(shù)時(shí)間超過5 h，感染的危險(xiǎn)將增加，手術(shù)延長1 h，感染率可增加1倍[13]。

2.6 手術(shù)室院內(nèi)感染的控制管理

由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同，各地醫(yī)院手術(shù)室的建筑建設(shè)、規(guī)模、設(shè)備與設(shè)施配置也各不相同。由于許多客觀因素的存在和條件的限制，使手術(shù)室院內(nèi)感染不可避免的或多或少的出現(xiàn)，曾有報(bào)道我國醫(yī)院感染率為0.21%～8.25%[14]，在客觀條件相同的情況下，手術(shù)室院內(nèi)感染控制管理水平，就顯得尤為重要，其工作質(zhì)量直接影響手術(shù)患者的預(yù)后及治療效果。

3 防范手術(shù)室醫(yī)院感染的對(duì)策

手術(shù)室做為醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室之一，做好手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作是保證醫(yī)療安全，適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，減少或避免醫(yī)療糾紛的重要措施。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和教育

①加強(qiáng)基本醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)與考核。從醫(yī)院全面管理層面出發(fā)，定期組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)院感染管理制度，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，特別是對(duì)于手術(shù)科室工作人員的相關(guān)基本理論知識(shí)和基本消毒隔離技術(shù)操作技能的培訓(xùn)和考核，要求每位醫(yī)護(hù)人員掌握手術(shù)室控制醫(yī)院感染管理的基本知識(shí)和技能。②加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)教育。無菌技術(shù)操作是醫(yī)護(hù)人員在工作中以科學(xué)發(fā)展和在實(shí)踐中逐漸總結(jié)建立起來的，良好的慎獨(dú)修養(yǎng)在無菌技術(shù)執(zhí)行方面，能起到積極的作用。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)守職業(yè)道德，認(rèn)真仔細(xì)的對(duì)待每一項(xiàng)操作，嚴(yán)格自律，在任何情況下慎獨(dú)自守，不抱僥幸心理，視患者如親人，持之以恒，自覺地嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，防微杜漸，把每件小事都看做是對(duì)自己道德觀念的考驗(yàn)，這樣才能在任何時(shí)候真正把握自己，才能真正具備良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。③加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)培訓(xùn)。由于新設(shè)備、新器械、新材料的使用，新技術(shù)的開展，目前手術(shù)技術(shù)在很多方面與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，有很大的不同。同時(shí)手術(shù)過程中也可能會(huì)遇到意想不到的問題，這就要求手術(shù)醫(yī)師除具有熟練的外科技術(shù)外，還應(yīng)有處理意外并發(fā)癥的能力，因此，除了經(jīng)典的手術(shù)基本操作方法，如切開、止血、打結(jié)和縫合外，還要熟練掌握手術(shù)所使用的各種設(shè)備、特種器械的操作使用，并納入到年輕手術(shù)醫(yī)師培養(yǎng)的必修課程。同時(shí)，對(duì)已經(jīng)有一定手術(shù)操作技能的手術(shù)醫(yī)師，也要參加相關(guān)外科手術(shù)方面的繼續(xù)教育，達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)效果，縮短手術(shù)時(shí)間，減少感染幾率的目的。④加強(qiáng)對(duì)保潔人員的教育和管理。手術(shù)室保潔員的工作，為手術(shù)室?guī)砬鍧嵤孢m的環(huán)境，更重要的是對(duì)手術(shù)室醫(yī)院感染的預(yù)防和控制也會(huì)產(chǎn)生直接的影響[16]。目前保潔員絕大多數(shù)為下崗人員，他們工作背景和精力各不相同，缺乏最基本的醫(yī)學(xué)和醫(yī)院感染知識(shí)，但承擔(dān)著大量的清潔消毒工作，任何疏忽都會(huì)造成手術(shù)室的環(huán)境污染，并且關(guān)系到患者的交叉感染及手術(shù)室工作人員的自身安全，因此加強(qiáng)保潔人員的培訓(xùn)、考核、監(jiān)督是手術(shù)室護(hù)理管理工作的內(nèi)容之一。對(duì)新招的保潔員，由護(hù)士長培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為1周，重點(diǎn)是學(xué)習(xí)有關(guān)制度、職業(yè)道德、行為規(guī)范，明確各區(qū)域的工作流程及崗位職責(zé)，掌握和了解消毒隔離、自身防護(hù)等方面的知識(shí)。培訓(xùn)中根據(jù)其接受能力及知識(shí)結(jié)構(gòu)，采用通俗易懂的語言，深入淺出、循序漸進(jìn)地進(jìn)行。個(gè)別新進(jìn)入的保潔人員，先由護(hù)士長面試，了解基本情況，介紹手術(shù)室工作制度和要求，在雙方滿意后由保潔組長負(fù)責(zé)帶領(lǐng)一起工作1周左右，邊學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，邊工作學(xué)習(xí)規(guī)范和工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?？剖屹|(zhì)量控制人員依照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保潔員工作進(jìn)行定期和不定期的檢查。表現(xiàn)突出的給予表揚(yáng)或一定的獎(jiǎng)勵(lì)，連續(xù)3次以上檢查不達(dá)標(biāo)者給予警告或解除聘用處理。

3.2 加強(qiáng)手術(shù)室內(nèi)物品的管理

①手術(shù)器械的管理。手術(shù)器械是控制醫(yī)院感染發(fā)生的關(guān)鍵之一，任何在手術(shù)器械的清潔、消毒、滅菌、保存中的疏忽，都會(huì)對(duì)防范院內(nèi)感染產(chǎn)生影響。因此，手術(shù)器械清洗要采用“多酶浸泡、除銹、潤滑劑浸泡”三步曲，每個(gè)包必須放化學(xué)指示卡，外貼3M膠帶。手術(shù)所用的器械能耐高溫高壓的一律高壓蒸汽滅菌，不能耐高溫高壓的物品，可選用低溫等離子滅菌或環(huán)氧乙烷低溫滅菌，無菌間存放，有效期內(nèi)使用。滅菌物品定期進(jìn)行生物學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)，具體方法是把無菌包內(nèi)的紗布取出，放入含10 ml血液培養(yǎng)增菌液的試管培養(yǎng)，金屬器械采樣方法為，用含有相應(yīng)中和劑的棉拭子反復(fù)涂擦面積大于100 cm2金屬器械，減去手接觸部位后，將棉拭子投入含10 ml血液培養(yǎng)增菌劑的試管中培養(yǎng)。采樣后將試管置于37℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)，24 h開始觀察結(jié)果，連續(xù)7 d觀察有無細(xì)菌生長，有細(xì)菌生長者再做細(xì)菌定性鑒定。

②一次性使用醫(yī)療用品的管理。一次性醫(yī)療耗材在使用前，要查看滅菌有效期及包裝密封是否良好。存放一次性物品的庫房應(yīng)設(shè)在潔凈區(qū)域，房間寬敞有層流設(shè)備，溫度18～22℃，濕度50%～60%。所有一次性物品應(yīng)去除外包裝箱，按類別、日期分類放置在開放式貨架上，貨架距地面20 cm、據(jù)墻壁和頂壁5 cm，對(duì)需低溫保存的物品如生物蛋白膠、人工腦膜等應(yīng)根據(jù)相應(yīng)要求分類存放于冰箱中保存。

③其他物品的管理。將非必需的或1年都沒有使用的物品清理出術(shù)間，手術(shù)備用的儀器、器具等應(yīng)放在直接輔助用房內(nèi)。各種消耗用品如器械、敷料、藥品等，設(shè)立一定基數(shù)，定期請(qǐng)領(lǐng)，防止物品堆積或過期失效。常用物品如沖洗液體、必需設(shè)備、腳蹬等按物品類別定位放置在術(shù)間，并使各種物品、儀器設(shè)備始終保持清潔狀態(tài)。

3.3 加強(qiáng)手術(shù)間術(shù)后處理

傳染性疾病手術(shù)，如HBsAg陽性手術(shù)后的處理，要先將手術(shù)器械放入含氯消毒劑中浸泡消毒30 min，清水沖洗再常規(guī)清洗，布類敷料用含氯消毒劑浸泡后包裹送洗。術(shù)間用0.2%過氧乙酸或含氯消毒劑擦拭，醫(yī)療垃圾包裹焚燒處理，表面處理完畢后，術(shù)間密封空氣消毒，保證術(shù)間再次處于無菌狀態(tài)后方可啟用。

3.4 加強(qiáng)手術(shù)室醫(yī)療廢物處理

手術(shù)使用的一次性醫(yī)療用品、敷料等按醫(yī)療廢物處理規(guī)定進(jìn)行分類收集，如針頭、刀片、手術(shù)用針等放入銳利器盒內(nèi)，定期回收上繳處理，用后的注射器、輸液管等應(yīng)初步毀形，放入黃色專用垃圾袋，帶血的敷料、繃帶等放入黃色垃圾袋，并由專人負(fù)責(zé)收集、專用通道封閉運(yùn)輸，做好交接記錄，登記簽字，登記資料至少保存3年。病理標(biāo)本妥善密封固定后送病理科，不可使標(biāo)本污染到手術(shù)室及其他環(huán)境。對(duì)特殊感染醫(yī)療垃圾，要集中在一起進(jìn)行焚燒，特異性感染廢物如氣性壞疽術(shù)后廢物須雙層包扎，標(biāo)有“隔離”字樣再按規(guī)定處理。

3.5 加強(qiáng)層流凈化的管理

層流凈化技術(shù)是通過科學(xué)設(shè)計(jì)的多級(jí)空氣過濾系統(tǒng)，最大程度的清除空氣中的懸浮微粒及微生物，全過程控制感染，創(chuàng)造潔凈微環(huán)境的有效手段。因此要求術(shù)前30 min開啟層流凈化系統(tǒng)，接臺(tái)手術(shù)中間間隔15 min以上，使凈化系統(tǒng)連續(xù)運(yùn)行，保證手術(shù)間空氣質(zhì)量。術(shù)畢及時(shí)處理污物，及時(shí)清潔、擦拭術(shù)間內(nèi)的設(shè)備儀器臺(tái)面、回風(fēng)口等表面，清潔完畢后保持凈化系統(tǒng)運(yùn)行達(dá)到自凈狀態(tài)時(shí)停機(jī)。每日于手術(shù)前、手術(shù)后用含氯消毒劑濕式去除門窗、無影燈、輸液架、器械臺(tái)、腳踏板、地面、麻醉機(jī)等的血跡及灰塵，每周清理掃除術(shù)間一次，包括天花板、墻壁和地板。尤其是回風(fēng)口，很容易藏塵、留菌，要定期拆洗清潔，定期更換。粗效、中效過濾器每6個(gè)月更換一次，高效過濾器1～2年更換一次。維修技師定期檢測(cè)層流凈化系統(tǒng)，保證24 h都能夠正常工作。

3.6 加強(qiáng)手術(shù)室各種制度的管理

手術(shù)室制度有一般工作制度、衛(wèi)生制度、參觀制度、消毒制度、洗手制度等，要從思想上加以重視，樹立嚴(yán)格的無菌觀念和較強(qiáng)的防范院內(nèi)感染的意識(shí)，規(guī)范各種操作規(guī)程。手術(shù)室布局要合理，符合功能流程和潔污分開的原則，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)各區(qū)劃分明確，盡量設(shè)有緩沖區(qū)域，術(shù)間地面光滑，無地漏、無裂縫，無外漏管線，墻面無死角，手術(shù)門除人員出入外，始終處于關(guān)閉狀態(tài)。接送患者用車應(yīng)使用手術(shù)專用可交換平車，做到內(nèi)外有別、互不交叉，并保持清潔，平車上的鋪單一人一用一更換。工作人員的頭發(fā)也是一個(gè)重要的細(xì)菌儲(chǔ)存處，術(shù)者還可通過說話、呼吸、咳嗽、噴嚏等活動(dòng)使呼吸道內(nèi)細(xì)菌排出，因此進(jìn)入手術(shù)室必須更換專用鞋、衣褲，戴一次性帽子口罩。帽子要遮住頭發(fā)和眉毛，并不得外露，口罩要遮住口鼻，不能松弛，臨時(shí)外出要更換外出衣、外出專用鞋，工作結(jié)束時(shí)，將用過的衣褲、拖鞋、口罩帽子、手套等放入指定地點(diǎn)。嚴(yán)格按規(guī)定消毒、嚴(yán)格洗手時(shí)間，限制參觀人數(shù)，工作人員自身感染者禁止進(jìn)入手術(shù)間，術(shù)中控制手術(shù)人員的人數(shù)，禁止參觀人員隨意串術(shù)間。術(shù)中使用過的污物放入專用污物桶內(nèi)，防止二次污染，保持地面的清潔干燥，無雜物。洗手消毒是控制手術(shù)室醫(yī)院感染最重要措施之一，手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行有效的洗手制度，接觸患者前后均要洗手或用消毒劑洗手，必要時(shí)戴一次性手套，保證工作人員手指帶菌數(shù)不超過5 cfu/cm2，而在外科洗手時(shí)，要用肥皂或手消毒劑刷手、前臂及肘上10 cm，整個(gè)洗手時(shí)間不少于10 min，并避免污染。定期檢查化學(xué)消毒劑的配制、濃度及有效期，針對(duì)手術(shù)物品的性質(zhì)決定合適的消毒滅菌方法，使用前檢查包裝外的滅菌指示帶、包裝內(nèi)的指示卡是否變色，如有任何一項(xiàng)疑問不得使用，必須更換新的無菌包。手術(shù)器械臺(tái)鋪巾不得少于4層，鋪巾邊緣下垂大于30 cm，手術(shù)器械臺(tái)邊緣以外視為非無菌區(qū)，不能將器械物品置于其外側(cè)緣，手術(shù)器械放置規(guī)范、合理、取用方便，懷疑有污染立即清除，保持手術(shù)器械臺(tái)干燥，無菌巾一旦浸濕浸透，應(yīng)立即加蓋或更換無菌巾。穿手術(shù)衣必須在手術(shù)間進(jìn)行，保持四周有足夠的空間，穿衣者需面向無菌區(qū)，盡量使用背后遮蓋式手術(shù)衣，如有污染或體液滲透應(yīng)立即更換。盡量不使用有粉手套，如有份需用無菌沖洗液沖洗干凈，手套如有破損，應(yīng)立即更換，進(jìn)行關(guān)節(jié)等部位手術(shù)時(shí)，應(yīng)戴雙層無菌手套。鋪手術(shù)巾時(shí)，距離切口2～3 cm，懸垂至床緣30 cm以下，至少4層，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止微生物從有菌區(qū)到無菌區(qū)的傳播，無菌巾一旦鋪好后，就不要移動(dòng)，必須移動(dòng)時(shí)，只能由內(nèi)向外移動(dòng)，而不得由外向內(nèi)移動(dòng)。無菌區(qū)周圍33 cm之內(nèi)不得有其他物品，確保無菌物品與非無菌物品相距33 cm以上，絕對(duì)避免非無菌物品進(jìn)入無菌區(qū)域。

3.7 做好患者準(zhǔn)備及手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備

患者進(jìn)入手術(shù)室前要脫去鞋襪，更換清潔病員服，戴帽子，術(shù)前再脫去衣褲，在安置完患者手術(shù)體位后方可開啟無菌包。術(shù)前手術(shù)區(qū)皮膚的清潔準(zhǔn)備也很重要，患者術(shù)前未洗澡或未清洗手術(shù)區(qū)皮膚、未備皮，皮膚上寄存的細(xì)菌未能被清除就實(shí)施手術(shù)，也易引起術(shù)后感染。同時(shí)，用刀片剃毛較用脫毛劑術(shù)后切口感染率要高，因使用刀片可造成皮膚輕微的損傷，使細(xì)菌在損傷處種植繁殖，因此正確的處理方法為：使用脫毛劑或剪除手術(shù)部位的體毛，然后用中性清潔劑清潔皮膚，在術(shù)前手術(shù)野皮膚消毒前，再次檢查消毒區(qū)是否清潔，皮膚有破損或癤腫發(fā)炎時(shí)應(yīng)停止手術(shù)。一般常規(guī)手術(shù)部位皮膚消毒用2%碘酒消毒，75%酒精脫碘，或用0.5%碘伏由內(nèi)向外擦拭兩遍待干，感染性傷口或肛門會(huì)陰部皮膚消毒則由外向內(nèi)擦拭兩遍。消毒范圍距手術(shù)切口以外15～20 cm，并保證手術(shù)野皮膚消毒效果達(dá)到5 cfu/cm2以下。合理使用手術(shù)薄膜巾，手術(shù)薄膜巾具有的特點(diǎn)有：①與切口邊緣準(zhǔn)確粘合，透明、薄而堅(jiān)韌、無過敏；②有較好的潮氣通透性；③具備內(nèi)源性防菌和外源性防菌的功能，切口處的手術(shù)薄膜巾不易與皮膚分離，防止皮膚內(nèi)的細(xì)菌移動(dòng)及外界細(xì)菌進(jìn)入到皮膚。因此皮膚術(shù)野消毒后黏貼手術(shù)薄膜巾可以減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。

3.8 加強(qiáng)患者所帶各種管路的管理

術(shù)前及術(shù)后可能會(huì)根據(jù)病情需要留置、保留各種管路，如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、人工呼吸裝置或通道、各種部位的引流管等，細(xì)菌可通過這些管路逆行進(jìn)入機(jī)體引起感染。

①加強(qiáng)靜脈導(dǎo)管的管理。使用靜脈導(dǎo)管的患者大多處于低營養(yǎng)、高消耗的易感狀態(tài)。穿刺次數(shù)和感染途徑的增加都可直接提高感染發(fā)生率。中心靜脈穿刺的部位以鎖骨下靜脈發(fā)生的感染率最低，末梢靜脈穿刺的部位發(fā)生感染的危險(xiǎn)性中，下肢較上肢要高，上肢、手腕部要較手背高。靜脈穿刺導(dǎo)管的選擇也與感染有關(guān)，聚氨酯類導(dǎo)管較聚乙烯類導(dǎo)管感染發(fā)生率要高，穿刺部位覆蓋的輔料以薄、易通風(fēng)、透明易觀察為宜。

②加強(qiáng)留置尿管的管理。為防止泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)注意：一是操作過程嚴(yán)格無菌操作；二是盡量能選擇直徑小的導(dǎo)尿管；三是良好的固定導(dǎo)尿管；四是保持導(dǎo)尿管及其系統(tǒng)的密閉；五是防止尿液外溢；六是適時(shí)做好會(huì)陰護(hù)理；七是根據(jù)病情需要及時(shí)拔除或更換導(dǎo)尿管。

③加強(qiáng)人工呼吸裝置、通路的管理。與人工呼吸裝置相關(guān)的院內(nèi)感染是指，在實(shí)施過氣管切開、氣管內(nèi)插管或持續(xù)使用人工呼吸裝置48 h以后而引發(fā)的肺炎，發(fā)生原因有：一是氣管插管時(shí)胃內(nèi)容物逆流并沿氣管插管進(jìn)入氣管，食管、胃內(nèi)的細(xì)菌也隨之進(jìn)入呼吸道；二是口腔內(nèi)的唾液、分泌物或鼻腔、副鼻竇內(nèi)的分泌物流入氣管；三是自污染的呼吸裝置管路吸入微生物等，因此要保持麻醉機(jī)呼吸管路的清潔。麻醉機(jī)的呼吸管路雖不必滅菌，但對(duì)于免疫功能低下的患者來說，為防止呼吸道感染，還應(yīng)使用經(jīng)滅菌的管路，同時(shí)注意除去管路中的水分，在插管前要注意口腔的清潔，防止插管時(shí)口腔、鼻腔中的微生物帶入氣管內(nèi)。

3.9 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理組織和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

在全院醫(yī)院感染管理組織下，成立專門的手術(shù)室院內(nèi)感染管理小組，負(fù)責(zé)科室內(nèi)消毒隔離制度的落實(shí)，微生物檢測(cè)及對(duì)醫(yī)院感染管理工作措施落實(shí)的監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)院感染管理組織的要求，定期堅(jiān)持做到對(duì)手術(shù)室內(nèi)空氣、物體表面、人員的隨機(jī)抽樣檢查，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，促進(jìn)院內(nèi)感染控制工作良性發(fā)展。

4 結(jié)論

手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作做為全院院內(nèi)感染管理工作的一個(gè)重要組成部分，要得到各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門及醫(yī)院管理工作者的高度重視，要充分認(rèn)識(shí)到院內(nèi)感染不僅嚴(yán)重威脅患者的身心健康，也可造成嚴(yán)重的衛(wèi)生資源浪費(fèi)。一旦暴發(fā)流行必將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至關(guān)系到一所醫(yī)院的發(fā)展和存亡，因此必須將控制院內(nèi)感染納入到醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)中，把院內(nèi)感染控制工作，貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中去，不能有任何放松。通過各級(jí)職能部門的嚴(yán)格管理，定期進(jìn)行院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)，認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)分析、不斷完善，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)和預(yù)防手術(shù)室醫(yī)院感染的目的。

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