64層螺旋CT血管造影對肝移植術(shù)前的評估

梁禮平，黃 瑩，李嘉家

福建省泉州第一〇八醫(yī)院放射科，福建泉州 362000

肝移植成功與否與術(shù)前是否能充分了解肝臟有關(guān)血管的解剖情況有很大關(guān)系，根據(jù)患者不同的血管情況制訂適合患者的術(shù)式，因此術(shù)前能否獲得肝臟有關(guān)血管的走行、變異等情況成為影響肝移植成功率的重要因素之一。隨著64層CT的廣泛應(yīng)用[1]，經(jīng)計算機程序處理采用多種后處理方法，重建出立體的三維圖像，獲得類似于血管造影的圖像[2-3]。MSCTA可提供關(guān)于肝血管解剖及變異的重要信息。Kamel等[4]的研究結(jié)果顯示，MSCTA能夠準(zhǔn)確顯示肝血管三級或三級以上分支，這些對肝移植術(shù)式的選擇以及防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面有著重要的臨床意義。

1 肝血管對肝移植的影響

1.1 肝動脈解剖分型及對肝移植手術(shù)的影響

肝動脈變異較為常見，據(jù)文獻(xiàn)報道，肝動脈變異發(fā)生率為21%～45%[5]，國際上較為廣泛應(yīng)用的是Michels分型，此種分型法至今被國際學(xué)術(shù)界視為研究肝動脈解剖變異的標(biāo)準(zhǔn)之一[6]，它將肝動脈解剖及變異分為10型。Ⅰ為腹腔干分出肝總動脈，向下分為胃十二指腸動脈及肝固有動脈，再分為肝左、右動脈；Ⅱ為替代肝左動脈，起源于胃左動脈；Ⅲ為替代肝右動脈，起源于腸系膜上動脈；Ⅳ為替代肝左及替代肝右動脈并存；Ⅴ為副肝左動脈，起源于胃左動脈；Ⅵ為存在副肝右動脈；Ⅶ為副肝左及副肝右動脈并存；Ⅷ為替代肝左動脈及副肝右動脈并存或者替代肝右動脈及副肝左動脈并存；Ⅸ為肝總動脈，起源于腸系膜上動脈；Ⅹ為肝總動脈，起源于胃左動脈。其中Ⅰ型為典型解剖即正常型，其余為變異型肝動脈。

變異的肝動脈為手術(shù)增添了變數(shù),例如右肝移植時，當(dāng)肝動脈系統(tǒng)特別是肝右動脈出現(xiàn)解剖變異時，手術(shù)方式需進(jìn)行相應(yīng)地調(diào)整。Ishigami等[7]研究表明，存在肝動脈變異的患者肝移植術(shù)后發(fā)生肝動脈并發(fā)癥的可能性明顯高于不存在肝動脈變異的患者。因此，術(shù)前對肝動脈解剖變異的充分了解，可以使手術(shù)方案選擇和制訂更為恰當(dāng)，減少治療的風(fēng)險。

1.2 門靜脈解剖分型及對肝移植手術(shù)的影響

門靜脈變異相對較少，但其一旦出現(xiàn)對手術(shù)影響較大。門靜脈的解剖根據(jù)Akgul分型可分為5型，A為門脈主干在肝門處分為左、右兩支，右支又分為右前支和右后支；B為三分叉型，門脈主干直接分為左支、右前支及右后支三支；C為門脈右后支起源于門脈主干；D為門脈右前支起源于門脈左支；E為門脈左支缺如，門脈主干在進(jìn)入肝實質(zhì)分出肝右葉的分支，然后再轉(zhuǎn)向左側(cè)，在肝實質(zhì)內(nèi)作為門靜脈左支。A型為正常型，其余為變異型。

門靜脈變異會增加手術(shù)操作的難度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至成為肝移植的禁忌證。例如B型和C型，如不得不將存在這2型變異的人作為供體，行肝右葉移植不能準(zhǔn)確定位門靜脈分支的離斷面,手術(shù)過程中需增加額外的步驟，進(jìn)行血管成形后再進(jìn)行吻合，術(shù)后門靜脈血栓形成的危險性也將大大增加[8]，是肝移植手術(shù)的相對禁忌證。D型和E型不能進(jìn)行血管吻合，是肝移植手術(shù)的絕對禁忌證。由此可見對門靜脈進(jìn)行術(shù)前分析可對手術(shù)術(shù)式的選擇、提高手術(shù)成功率及預(yù)防并發(fā)癥有著重要意義。

1.3 肝靜脈變異對肝移植手術(shù)的影響

多層螺旋CT血管成像可清楚顯示肝靜脈的形態(tài)、結(jié)構(gòu)。肝靜脈是否存在解剖變異，是否有癌栓、血栓的形成，會影響供者和受者相應(yīng)血管吻合的部位和方式[9]。因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解肝靜脈有無變異，腔內(nèi)有無栓塞及其性質(zhì)。據(jù)報道，肝移植術(shù)后肝靜脈并發(fā)癥發(fā)生率＜1%[10]，包括血栓形成和狹窄，吻合口處好發(fā)。早期準(zhǔn)確診斷血管性并發(fā)癥能及早地進(jìn)行處理，提高肝移植成功率。

2 影像后處理技術(shù)

多層螺旋CT肝血管成像主要有以下4種后處理技術(shù)：①最大密度投影（MIP）；②容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）；③多平面重建（MPR）；④表面陰影顯示法（SSD）。MIP能更清晰地顯示血管遠(yuǎn)端分支，能夠顯示更多的肝內(nèi)次級分支，特別是對三級及以上細(xì)小分支，特別是腫瘤供血動脈和瘤內(nèi)腫瘤血管顯示較好，缺點是結(jié)構(gòu)重疊較多[11-12]。VR對比MIP、MPR來說有很好的空間立體感，通過旋轉(zhuǎn)觀察各分支走行情況，能有效避免重疊圖像，它也能夠清晰顯示病變的范圍、位置以及其與肝血管之間的關(guān)系[13]。多角度的MPR圖像可顯示細(xì)小血管的走行，可以對薄層軸位圖像連續(xù)觀察[14]，能對某些有爭議血管走行情況進(jìn)行更為細(xì)致的觀察。缺點是空間立體感弱，且編輯相對較為費時。SSD[15]也有好的空間立體感，對肝血管起源的顯示比MIP更直觀，缺點是易受閾值的影響，小的分支難于顯示，相對其他重建方式應(yīng)用較少。 MIP、VR、MPR在顯示肝血管三級及以上血管時與DSA未見明顯差異。以上4種重建方法各有優(yōu)缺點，可以利用多種重建方法綜合評價肝血管，揚長避短，從而更好地評價肝血管的情況。

3 展望

以上研究表明，MSCTA操作簡單易行，且相對無創(chuàng)，并有強大的三維后處理功能，可以多角度、多方位、多層面觀察肝血管的起源、走行及分支情況，又可顯示鄰近結(jié)構(gòu)情況，能為術(shù)前提供肝移植相關(guān)詳細(xì)準(zhǔn)確的信息，這些信息對于制訂更安全的手術(shù)計劃，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義，是一種安全高效的評估肝移植的檢查方法。相信隨著CT成像技術(shù)的快速發(fā)展，后處理軟件技術(shù)的不斷升級，CT三維血管重建會在臨床肝移植方面得到越來越多的推廣和應(yīng)用。

[1]張龍江,包顏明,楊亞英.多層螺旋CT血管成像[M].昆明:云南科技出版社,2004:12.

[2]Prokop M.Multislice CT angiography[J].Eur JRadiol,2000,36(2):86-96.

[3]Taguchi K,Anno H.Hightem poral resolution for multislice helical computed tomography[J].Med Phys,2000,27(5):861-872.

[4]Kamel IR,Raptopoulos V,Pomfret EA,et al.Living adult right lobe liver transplantation:imaging before surgery with multidetector multiphase CT[J].AJR,2000,175(4):1141-1413.

[5]Kamel IR,Kruskal JB,Keogan,et al.Impact of multidetec to CT on donor selection and surgical planning before living adult right lobe liver transplantation[J].AJR,2001,176(1):193-200.

[6]丁鶯,嚴(yán)福華,徐鵬舉,等.多層螺旋CT肝動脈造影在肝移植受體術(shù)前評估中的應(yīng)用[J].復(fù)旦學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2008,35(4):494-497.

[7]Ishigami K,Zhang Y,Rayhill S,et al.Doesvariant hepatic artery anatomy in a liver transplant recipient increase the risk of hepatic artery Complications after transplantation[J].AJR Am J Roentgenol,2004,183(6):1577-1584.

[8]程悅,沈文,祁吉.多層螺旋CT在活體肝移植供體術(shù)前血管評估中的價值[J].實用放射學(xué)雜志,2009,25(7):981-985.

[9]Imamura H,Makuuchi M,Sakamoto Y,et al.Anatomical keys and pitfalls in living donor liver transplantation [J].Hepatobiliary Pancreat Surg,2000,7(4):380-394.

[10]Guckel berger O,Stange B,Glanemann M,et al.Hepatic resection in liver transplant recipients:single center experience and review of the literature[J].Am Transplant,2005,5(10):2403-2409.

[11]Johnson PT,Health DG,Kuszyk BS,et al.CT angiography with volume rendering:advantagesand applicationsinsplanchnic vascular imaging[J].Radiology,1996,200(2):564-568.

[12]Johnson PT,Health DG,Bliss DF,et al.Three-domensional CT:realtime interactive volume rendering[J].AJR,1996,171(3):581-583.

[13]Health DG,Soyer PA,Kwzyk BS,et al.Three-dimensional spiral CT duringarterial portography:comparison of threerenderingrechniques[J].Radiographics,1995,15(4):1001-1011.

[14]Sahani D,Saini S,Pena C,et al.Using multidetector CT for preoperative vascular liver neoplasms evaluation of neoplasms:technigue and results[J].AJR,2004,179:53-55.

[15]Ney DR,DrebinRA,Fishman EK,et al.Volumetric rendering data:principles and techniques[J].Computer Graphics App,1990,10(1):24-32.