視網(wǎng)膜色素變性中醫(yī)治療及研究進(jìn)展

竇仁慧 金 明

視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）是一組視網(wǎng)膜進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良性退行病變，西醫(yī)研究表明其實(shí)質(zhì)是基因缺陷導(dǎo)致的感光細(xì)胞凋亡及視網(wǎng)膜色素上皮的變性，病理過程首先是視桿細(xì)胞的損害，其后是視錐細(xì)胞亦受到損害。臨床主要表現(xiàn)為夜盲、進(jìn)行性視野縮小、視力下降、眼底特征性改變及視網(wǎng)膜電圖波形振幅減低或熄滅。RP多于幼年或青春期發(fā)現(xiàn)，常雙眼發(fā)病，具有遺傳傾向。本病遺傳學(xué)分型可分為常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、X性連鎖隱性遺傳及散發(fā)型，前2型較為多見。

本病中醫(yī)稱“高風(fēng)雀目”，自古以來各方醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)和辨證論治均有闡述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病為先天稟賦不足，肝腎脾虛；或后天失養(yǎng)，陽氣下陷，不能升清；或肝腎虧損，精血不足；或脾胃虛弱，清陽不升而致，故多從脾肝腎論治，治療多從先天不足、肝腎虧損或脾腎陽虛入手，取得了一定療效。亦有人認(rèn)為病變過程中多兼有脈道瘀阻，血流滯澀，終致脈道閉塞，虛是其本，瘀是其標(biāo)，采用活血化瘀、通絡(luò)明目甚至破血行瘀的藥物治療。

中醫(yī)治療包括辨證論治、針灸治療、穴位注射、中西醫(yī)結(jié)合治療等。近年來各方醫(yī)家在借鑒了以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上多有發(fā)揮和創(chuàng)新，現(xiàn)將近5年內(nèi)中醫(yī)治療視網(wǎng)膜色素變性及研究進(jìn)展綜述如下。

1 辨證治療

孫艷等〔1〕將RP中醫(yī)辨證分為肝虛血少型，方用補(bǔ)血養(yǎng)肝明目湯（熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、阿膠、谷精草、決明子、枸杞子、菊花）；腎陽虛型，方用溫補(bǔ)腎陽湯（熟附子、肉桂、生地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、谷精草、夜明砂）；腎陰虛型，方用滋陰補(bǔ)腎湯（熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、枸杞子、谷精草、牡丹皮、茯苓、夜明砂），并與西藥配合運(yùn)用，療效明顯優(yōu)于單純西藥組。

2 專方專藥

姜氏等〔2〕采用靜脈滴注燈盞花素注射液聯(lián)合補(bǔ)肝腎、益精血的色變一號(hào)方（熟地黃、牡丹皮、茯苓、牛膝、枸杞子、麥冬、制何首烏、黃精、雞內(nèi)金、桑椹子、昆布、牡蠣）治療RP 45例90眼，針對(duì)本病本虛夾實(shí)的病機(jī)，補(bǔ)而兼通，臨床療效明顯優(yōu)于西藥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑聯(lián)合色變一號(hào)方組。

曹氏等〔3〕自擬夜明顆粒劑（黃芪、丹參、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、制何首烏、山茱萸、熟地黃、靈芝、枳殼）治療RP 46例，患者視力、視敏度及視網(wǎng)膜電圖改善情況明顯優(yōu)于服用杞菊地黃丸的對(duì)照組。

3 針灸治療

白氏等〔4〕用電針治療RP 18例，與單純針刺組對(duì)比，主穴均選取睛明、球后、瞳子髎、太陽、風(fēng)池、光明、足三里，結(jié)果表明電針組療效更加明顯。

張氏〔5-6〕選用經(jīng)外奇穴新明1號(hào)（翳風(fēng)前上五分，耳垂后皺折中點(diǎn)）和新明2號(hào)（眉梢上1寸，外開5分凹陷處）為主穴，配以球后、上睛明、風(fēng)池穴，平補(bǔ)平泄，延緩了視網(wǎng)膜色素變性的發(fā)展。

4 針?biāo)幝?lián)合

李氏〔7〕采用明目地黃丸加減方（熟地黃、生地黃、山茱萸、澤瀉、茯神、牡丹皮、柴胡、山藥、當(dāng)歸、五味子、丹參、牛膝、夜明砂、毛冬青）配合針灸（睛明、球后、承泣、攢竹、太陽、風(fēng)池、養(yǎng)老、光明、太沖、太溪、肝俞、腎俞）及復(fù)方麝香注射液穴位注射（太陽、球后；肝俞、腎俞兩組穴位輪流交替）治療視網(wǎng)膜色素變性29例58眼，視力及視野均有明顯改善。

王氏等〔8〕用駐景丸加減方聯(lián)合針刺療法（睛明、球后、合谷、肝俞、腎俞、足三里、攢竹）配合復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁穴位注射和靜脈滴注葛根素注射液治療雙眼RP 28例，療效明顯高于單純口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類西藥組。

陳氏〔9〕觀察單純口服中藥右歸丸加減方與加用參附注射液眼穴注射（四白、球后、承泣、太陽、絲竹空、魚腰、攢竹、瞳子髎）和香丹注射液背穴注射（肝俞、腎俞）治療脾腎陽虛型RP的療效，結(jié)果表明中藥配合穴位注射療效更顯著。

劉氏等〔10〕采用靈素丸加味配合針刺（睛明、球后為主，配太陽、攢竹、風(fēng)池、百會(huì)、合谷等）治療RP 32例44眼，患者視力及視野均有改善。

陳氏等〔11〕用經(jīng)驗(yàn)方益視飲并隨證加減聯(lián)合針刺治療（球后、承泣、上明，晴明、四神聰、風(fēng)池、視區(qū)、太陽、角孫、三陰交，足光明、行間，足三里等），并靜脈滴注川芎嗪注射液、舒血寧注射液治療RP 9例18眼，可以有效提高視力，擴(kuò)大視野范圍，效果顯著。

孫氏等〔12〕用針灸療法（睛明、球后、太陽、百匯、足三里、上明、合谷、脾俞、腎俞）聯(lián)合復(fù)方樟柳堿顳淺動(dòng)脈旁穴位注射治療RP 68例136眼，其療效優(yōu)于單純針灸治療。

孫氏等〔13〕分別采用通竅明目湯（石菖蒲、葛根、當(dāng)歸、肉桂等）、針刺療法（取穴球后、太陽、風(fēng)池、百會(huì)、四神聰、角孫、頭維、行間、三陰交）和二者聯(lián)合應(yīng)用治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的視神經(jīng)萎縮，組內(nèi)和組間比較結(jié)果表明針?biāo)幉⒂玫寞熜ё顬轱@著。

陳氏等〔14〕自擬補(bǔ)腎養(yǎng)血明目湯加減（生黃芪、當(dāng)歸、枸杞子、川芎、石斛、蒼術(shù)、補(bǔ)骨脂、菟絲子、熟地黃、紅參、山楂等）配合靜脈滴注舒血寧和生脈注射液，并針灸眼周和四肢軀干穴，及脾俞、腎俞、肝膽經(jīng)穴治療RP 70例140眼，與單純口服維生素A對(duì)比取得了一定的療效。

5 中西醫(yī)綜合治療

武氏等〔15〕用4+l療法，即血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、中藥（珍珠粉、人參、穿山甲等量研末口服）、針灸治療（取穴承泣、太陽、風(fēng)池、攢竹、睛明、百會(huì)、足三里、瞳子髎、絲竹空、四白等），輔以卡波金吸入，綜合治療RP 126例252眼，治療后患者的視力和視功能均有不同程度的改善。

劉氏〔16〕自擬復(fù)明湯（紅景天、黃芪、枸杞子、菟絲子、山茱萸、山藥、夜明砂、葛根、女貞子、石斛、石菖蒲、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、茺蔚子、川芎、黃精、甘草、銀杏葉等），輔以靜脈滴注葛根素、口服西藥血管擴(kuò)張劑及維生素、球后注射654-2，取得了較好的療效，總有效率89.58%。

夏氏等〔17〕將69名偶發(fā)型RP患者按交叉分組法隨機(jī)分成4組，第1組服用深海魚油、β-胡蘿卜素和血脂康，第2組加服活血化瘀的復(fù)方血栓通，第3組加服滋肝補(bǔ)腎的杞菊地黃丸，第4組二者均加用。結(jié)果表明上述藥物有益于維持并改善RP患者的視功能，滋肝補(bǔ)腎可改善視網(wǎng)膜整體視功能，活血化瘀對(duì)改善視桿細(xì)胞的功能特別有利，且證明杞菊地黃丸和復(fù)方血栓通之間無交互作用。

石氏〔18〕采用復(fù)方血栓通膠囊（三七、黃芪、丹參、玄參等）配合西藥血管擴(kuò)張劑和維生素類治療RP 40例63眼，與單純西藥對(duì)比療效更明顯。

6 實(shí)驗(yàn)研究

梁氏等〔19〕觀察中藥復(fù)方制劑對(duì)先天性視網(wǎng)膜變性小鼠rds視網(wǎng)膜感光細(xì)胞凋亡的影響，表明其可延緩rds小鼠視網(wǎng)膜色素變性過程中感光細(xì)胞凋亡的發(fā)展。

楊氏等〔20-21〕研究表明中藥方劑石斛散（石斛、仙靈脾、蒼術(shù)）具有促進(jìn)人視網(wǎng)膜細(xì)胞增殖，提高線粒體跨膜電位（MMP）水平，抵抗谷氨酸損傷，抑制視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡的作用，為RP的中醫(yī)傳統(tǒng)方劑治療提供了理論依據(jù)。

楊氏等〔22〕觀察杞菊地黃湯對(duì)甲基亞硝基脲（MNU）誘發(fā)大鼠視網(wǎng)膜變性的基因表達(dá)譜的影響，發(fā)現(xiàn)其能特異性拮抗數(shù)個(gè)信號(hào)通路中的基因表達(dá)，并推測(cè)其通過預(yù)防MNU促凋亡作用來發(fā)揮其抗視網(wǎng)膜損害的藥理學(xué)效應(yīng)。

鄧氏等〔23-27〕觀察川芎嗪和葛根素對(duì)視網(wǎng)膜色素變性rd和rds小鼠的干預(yù)作用，證明其作用機(jī)制是從不同角度抑制光感受器細(xì)胞的凋亡，從而延緩小鼠視網(wǎng)膜色素變性的進(jìn)展。

倪氏等〔28〕觀察枸杞子提取液對(duì)RCS大鼠視網(wǎng)膜色素變性的作用，通過HE染色和TUNEL法檢測(cè)視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的數(shù)量，得出枸杞子提取液對(duì)于早期變性的神經(jīng)元具有保護(hù)作用的結(jié)論。

馬氏等〔29〕觀察針刺對(duì)MNU誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜變性大鼠感光細(xì)胞凋亡發(fā)生的影響，通過流式細(xì)胞技術(shù)、TUNEL法和Western-blot法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)針刺能夠抑制感光細(xì)胞的凋亡并抑制凋亡促進(jìn)因子Caspases-3的表達(dá)從而延緩RP的進(jìn)程。

7 展望

視網(wǎng)膜色素變性的臨床治療已由以往的單一治療逐漸過渡到多元治療，即從以往的單方單藥等發(fā)展為中藥、針灸療法、穴位注射、西藥等聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)綜合治療的效果，努力發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)的中醫(yī)辯證分型論治相比，局部辨癥治療逐漸凸顯出優(yōu)勢(shì)，這與眼科的學(xué)科特點(diǎn)不無關(guān)系，應(yīng)發(fā)揮這種局部?jī)?yōu)勢(shì)并與全身辨證相結(jié)合。活血化瘀類的中藥、中成藥在臨床應(yīng)用廣泛，這與本病虛中夾瘀的病機(jī)理論密切相關(guān)，但臨證運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意適應(yīng)癥和個(gè)體差異，不可盲目使用。目前中醫(yī)藥治療RP研究的不足主要表現(xiàn)在：治療方法和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范性；臨床科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，循證醫(yī)學(xué)資料不足；有關(guān)中醫(yī)藥治療RP作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究工作開展甚少，缺乏與臨床觀察相配套的實(shí)驗(yàn)研究等。這使中醫(yī)對(duì)RP的療效缺少有力的證據(jù)支持。今后的臨床研究應(yīng)該加強(qiáng)規(guī)范化方面的工作，注意實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，繼續(xù)擴(kuò)展和優(yōu)化中醫(yī)的治療手段；在基礎(chǔ)研究方面，則要與臨床研究相結(jié)合，在多個(gè)層次上廣泛地開展相關(guān)工作，以提高中醫(yī)治療視網(wǎng)膜色素變性的整體研究水平。

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