曹玉山主任醫(yī)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗

滕政杰,崔慶榮,金 華,劉 凱,郭月季

(甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,甘肅蘭州 730020)

曹玉山主任醫(yī)師,全國名老中醫(yī),于1972年參加甘肅省第三期西學(xué)中班,師從隴上名醫(yī)張漢祥、尚坦之等名家,聆聽教誨,接受親傳,盡得名家之精華,在諸位名醫(yī)的悉心教授和耐心指導(dǎo)下,曹師系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了中醫(yī)理論,入中醫(yī)門徑,踏上中西醫(yī)結(jié)合之路。曹師從醫(yī)四十余年來,走醫(yī)、教、研結(jié)合的道路,他嚴格要求學(xué)生,從醫(yī)德到學(xué)術(shù),從課堂到臨床,言傳身教,以身作則,從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、治學(xué)態(tài)度到中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治理論、臨床經(jīng)驗,他都一絲不茍,認真講授,精心示范,毫無保留地將自己的經(jīng)驗傳授給學(xué)生,使學(xué)生們受益匪淺。臨床工作中曹師堅持辨病與辨證相結(jié)合的診治思路,強調(diào)病證互參,辨證辨病,整體調(diào)治,顧護陽氣,調(diào)理氣血盛衰,辨證論治中重視痰瘀病因,注重痰瘀同治,潛方用藥不囿古訓(xùn),提倡未病先防,有病早治,現(xiàn)將曹師臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病證互參,辨證辨病

曹師認為,診斷疾病要病證互參,辨證與辨病相結(jié)合,臨證時堅持望、聞、問、切診察疾病的方法,充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進設(shè)備、檢查方法,明確疾病診斷,運用中醫(yī)辨證思維,強調(diào)八綱辨證與臟腑辨證相結(jié)合、辨證與辨病相結(jié)合,辨清疾病的病因、病性、病位,以及邪正之間的關(guān)系,進而概括、判斷、確立該病的癥候,根據(jù)癥候來確定治則治法和處方遣藥。

1.1 八綱辨證與臟腑辨證相結(jié)合

辨證論治是進行病機分析、制定治療方針、實施治療方法,包括八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、氣血津液辨證等。曹師注重八綱辨證與臟腑辨證相結(jié)合,認為八綱辨證是各種辨證的基礎(chǔ),八綱即陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實,其中陰陽又為八綱之總綱,故古人有“察色按脈,先別陰陽”的論述。八綱辨證是概括性的辨證綱領(lǐng),說明了疾病的大體性質(zhì)和趨勢,不能代替各種具體辨證方法,必須與具體辨證方法相結(jié)合才能更深入地了解疾病的性質(zhì)、部位、正邪斗爭情況和疾病發(fā)展的趨勢,從而指導(dǎo)治則的確立和方藥的選擇。臟腑辨證是以疾病過程中正邪斗爭和臟腑機能失常所反映出的癥候作為辨證依據(jù)來判斷疾病的病因、病位和病性。曹師注重將八綱辨證與臟腑辨證結(jié)合起來,臨證時首先將四診所得到的資料,根據(jù)八綱辨證進行分析,以明確表、里、寒、熱、虛、實,并在此基礎(chǔ)上劃分陰、陽,然后結(jié)合臟腑辨證,明確病因、病位、病性、病勢,通過歸納、分析,得出疾病的病機所在,潛方用藥。

1.2 辨證與辨病相結(jié)合

歷史和現(xiàn)實要求我們必須在傳統(tǒng)的辨證模式上再求完善現(xiàn)代中醫(yī)學(xué),上承仲景,外鑒新知;西醫(yī)學(xué)充分運用先進的科學(xué)技術(shù)闡述病因病機、生理病理、疾病的發(fā)展、演變和預(yù)后。隨著現(xiàn)代科學(xué)對疾病認識的不斷深入,各種微觀檢測和各種影像學(xué)檢測已勢不可擋地走入中醫(yī)臨床的視野。曹師認為,現(xiàn)代的診療技術(shù)是人類自然科學(xué)的成果,不應(yīng)該被定位于只屬于中醫(yī)學(xué)或只屬于西醫(yī)學(xué)。中醫(yī)學(xué)要發(fā)展,應(yīng)與現(xiàn)代科技相結(jié)合,大膽運用自然科學(xué)的成果,探尋醫(yī)學(xué)現(xiàn)象中的客觀本質(zhì),中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)相互取長補短,相得益彰,造?；颊摺２軒熢陂L期的臨床中堅持辨病與辨證相結(jié)合的診治思路,在運用中醫(yī)理論進行辨證的同時,強調(diào)結(jié)合辨病,既要辨中醫(yī)的病,又要辨西醫(yī)的病。辨病是著重于對疾病病理變化全過程的認識,強調(diào)疾病內(nèi)在的生理、病理變化規(guī)律,是對該病全過程的特點與規(guī)律所作的概括與抽象,著眼于疾病整個過程的病理演變,有助于從整體觀認識疾病的病性、病位、病勢、邪正關(guān)系以及疾病的發(fā)展變化規(guī)律;辨證側(cè)重于對疾病某階段病情狀態(tài)的整體認識,重點考慮患者機體的機能狀態(tài)及其所處環(huán)境的差異,是對疾病當(dāng)前的病因、病位、病性以及邪正之間的關(guān)系做出的判斷,反應(yīng)的是疾病某一階段的病理變化。辨病與辨證相結(jié)合,既有整體認識,又有階段認識,從而可以動態(tài)把握疾病的發(fā)生發(fā)展變化規(guī)律,準確辨別病因、病位、病性。臨證時堅持望、聞、問、切診察疾病的方法,充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段,明確中醫(yī)學(xué)及西醫(yī)學(xué)疾病的診斷,從而對疾病的病因、病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個總體的認識。在辨病的基礎(chǔ)上,運用辨證思維,根據(jù)該病當(dāng)時的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來辨析該病目前處于病變的某一階段或某一證型,從而確立當(dāng)時該病的癥候,然后根據(jù)癥候來確定治則治法和處方遣藥。而對某些難以確診的疾病,可發(fā)揮辨證思維的優(yōu)勢,依據(jù)患者的臨床表現(xiàn),辨出癥候,隨證論治。

2 整體調(diào)治,顧護陽氣

中醫(yī)學(xué)認為,五臟是組成機體的五個系統(tǒng),五臟各司其職,并聯(lián)系相關(guān)的形、竅、志、液,形成五大系統(tǒng),機體所有的器官都可以包括在這五個系統(tǒng)中。心居膈上,主一身之血脈而推動血液在經(jīng)脈內(nèi)運行不息,藏神而主導(dǎo)全身各種生理功能的協(xié)調(diào);心主血脈,血是氣的載體,氣附于血以運行全身,故肺主氣、司呼吸功能的正常有賴于心主血脈之協(xié)助;肺主宣發(fā)肅降、朝百脈助心行血,肺氣充沛,宣降適度,心才能發(fā)揮其主血脈的功能;心血滋養(yǎng)脾土,維持和促進脾的正常運化;脾運正常,血液化源充足,使心血充盈;心主行血,為一身血液運行的動力,心血充盈,心氣旺盛,心神正常,肝才能夠充分發(fā)揮藏血功能,有利于肝主疏泄;肝藏血充足,疏泄有度,有助于心推動血循,利于心主神志;心為陽臟,位居上焦,五行屬火,腎為陰臟,位居下焦,五行屬水,心火(陽)必須下降于腎,以資腎陽,使腎水不寒,腎水(陰)必須上濟于心,滋助心陰,使心陽不亢;腎為先天之本,內(nèi)寄元陽,腎陽對機體五臟六腑均有溫煦作用,心陽亦有賴于腎陽的溫煦,命火充足則心陽旺盛,心陽下溫腎陽,心陽充足則命火不衰。心與肺、脾、肝、腎之間在功能上相互配合,以心為主宰,構(gòu)成一個整體,共同維持著機體的生命活動。在病理情況下,心與肺、脾、肝、腎的病變可以相互影響,肺氣虧虛,行血無力,或肺氣壅滯,氣機不暢,均可影響心的行血功能,導(dǎo)致血液運行不暢;心氣不足,心陽不振,導(dǎo)致血行異常,瘀阻心脈,也會影響肺的宣發(fā)肅降功能;脾氣虛弱或運化失職,氣血生化乏源,或統(tǒng)血失司,血液外逸,均可造成心血不足,反之,心血不足,脾失榮養(yǎng),可導(dǎo)致健運失司;心血不足與肝血虧虛之間常互為因果,最終導(dǎo)致心肝血虛;若心火亢盛,下劫腎陰,或腎陰不足,不能上濟于心,使心腎水火不得既濟,若心陽不振,不能下溫腎水,或腎陽虛衰,不能溫化水液,水氣內(nèi)停,并上犯凌心。曹師認為,心系疾病多發(fā)于中老年人,同時患多種疾病,涉及多臟腑病變,病位雖在心,但與他臟的盛衰密切相關(guān),心主血脈功能的正常發(fā)揮,有賴于肺氣的肅降通調(diào)、脾氣的升發(fā)統(tǒng)攝、腎氣的固攝藏納、肝氣的疏泄條達,臟腑間的這種密切聯(lián)系可以相互促進、相互制約,任何環(huán)節(jié)的病變都會影響心臟功能,所以,治療心系疾病時要考慮到心與腎、脾、肝、肺之間的因果關(guān)系,辨證論治中應(yīng)整體調(diào)治。曹師在心腦血管疾病的診治過程中特別強調(diào)陽氣是生命活動的根本,“有一分陽氣,便有一分生機”,胸中為陽氣所居,心肺之府。心肺陽虛,胸陽不振,陽氣失去溫運作用而致濁陰彌漫,寒凝氣滯,血脈瘀阻,痰濁內(nèi)生,閉塞心脈,阻滯氣機,出現(xiàn)病癥。臨證時整體調(diào)治,重視陽氣,體內(nèi)陽氣充沛,布達周身,客于體內(nèi)之邪氣即散去,乃“離照當(dāng)空,陰霾自化”之義。

3 痰瘀同治,調(diào)理氣血盛衰

中醫(yī)學(xué)有“百病皆生于痰”的說法,《諸病源候論》曰:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也。或冷,或熱,或結(jié)實,或食不消,或胸腹痞滿,或短氣好眠,諸候非一,故云諸痰?！泵鞔_指出了痰積體內(nèi),可導(dǎo)致多種病理變化。六淫之感、七情之傷、飲食勞倦、氣血不暢、臟腑內(nèi)傷,皆可導(dǎo)致痰的形成,痰濁生成后因流動不居,隨氣升降流動的特性,故內(nèi)至臟腑經(jīng)絡(luò),外至筋骨皮肉,泛濫橫溢,無處不到,痰濁流注血脈、經(jīng)絡(luò)、臟腑,易使氣機升降失常,氣血運行受阻,氣郁不行,進而影響血液的運行,出現(xiàn)血瘀的病理變化,夾瘀為病?！稄埵厢t(yī)通》曰:“痰挾死血,隨氣攻注,流走刺痛?！薄督饏T要略》曰:“血不利則為水。”津血同源,血瘀則津停,津停則為痰,二者相互影響,互為因果。朱丹溪說:“百病中多有兼痰者,世所不知也。”他認為痰之已成,隨氣升降,無處不到,或貯于肺,或停于胃,或凝滯于心隔,或聚于腸間,或客于經(jīng)絡(luò)四肢等,其為病則為喘咳、嘔吐、泄利、眩暈、心中嘈雜、怔忡驚悸、寒熱痛腫、痞隔、壅塞,或脅間轆轆有聲,或背心冰冷,或四肢麻痹不仁……諸般雜證,多與痰相關(guān)?！兜は姆ā愤€指出“痰挾瘀血,遂成窠囊”的病理演變。這些論述對認識痰瘀互阻在疾病病程中所導(dǎo)致的一系列病理變化具有很大的啟示性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,動脈硬化、高脂血癥是心腦血管疾病的重要因素,中醫(yī)學(xué)雖無血脂的概念,但對機體脂膏則早已有所認識,膏是津液之稠濁者,是血的成分之一,源于水谷,與津液的其他成分可以互為轉(zhuǎn)化。膏的病變主要在于過多為害,變生痰濁,壅塞脈道,血滯成瘀。基于以上認識,認為高脂血癥可以以中醫(yī)津液(主要是膏脂)學(xué)說、痰瘀學(xué)說為理論依據(jù)指導(dǎo)臨床。曹師尊前人學(xué)說及現(xiàn)代學(xué)術(shù)研究,認為痰瘀互阻是多種疾病中常見的病理變化,在疾病的辨治過程中,十分重視痰瘀互阻,尤其在心腦血管疾病的治療中,重痰瘀同治,調(diào)理氣血之盛衰。

3.1 痰瘀并治療胸痹

曹師認為冠心病的實質(zhì)是虛,其表現(xiàn)是實,為虛中夾實。本虛有氣血陰陽虧虛,以心氣虛最為常見,標(biāo)實為寒凝、痰濁、血瘀,尤其胸痹在心氣虛的基礎(chǔ)上痰瘀交結(jié)為患者更為多見。曹師常說降脂化痰治療冠心病能很好的預(yù)防高血壓病及心、腦、腎并發(fā)癥,并根據(jù)“治病必求其本”的原則制定了益氣化痰祛瘀之法,擬定瓜蔞薤白蘇梗湯,痰瘀同治。

3.2 開瘀散結(jié)平咳喘

慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺心病的病機特點是肺、脾、腎虛損,肺氣壅滯,氣道不暢,痰濕蘊肺,瘀血內(nèi)停,治療原則以祛痰化瘀貫穿始終,溫陽利水消腫以降氧耗,養(yǎng)陰清熱生津以祛痰,表里相通以肅肺,適當(dāng)補益以順氣。慢性心功能不全多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病后期,屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“水腫”范疇,其病機特點是陽氣虧虛、痰濁瘀血、水飲停聚,制定溫陽益氣、化痰祛瘀利水之法,即“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”、“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之”。采用溫陽益氣、活血利水、痰瘀同治之法,并結(jié)合病因使用曹師經(jīng)驗方復(fù)方苓桂術(shù)甘湯加減化裁治療。

3.3 痰瘀并舉治中風(fēng)

曹師認為,腦血管病因起病急驟,證見多端,屬“中風(fēng)”范疇,虛、痰、瘀為其主要病理因素,貫穿病程始終,中風(fēng)先兆必須重視,治宜益氣活血、化痰熄風(fēng)。對閉脫重癥者,給予中西藥治療,并重用醒腦開竅藥,神志轉(zhuǎn)清后,給予潛陽熄風(fēng)、滌痰化瘀、通腑泄?jié)崴?。其中出血性中風(fēng)以化痰熄風(fēng)、醒腦開竅為主,出血止后配伍活血化瘀之法。對于缺血性中風(fēng),曹師認為仍為痰瘀阻絡(luò),當(dāng)痰瘀并舉。對中風(fēng)后遺癥,曹師認為多為痰瘀阻于腦絡(luò)、腎虧腦髓失養(yǎng),治療原則為補腎榮腦、化痰祛瘀。

3.4 祛痰降濁防眩暈

原發(fā)性高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇,多在中年以后發(fā)病,臨床常見眩暈、頭痛等癥狀。曹師認為人過中年,由壯漸老,腎氣日虧,精氣漸衰,待至老年,肝腎已虧;加之人們長期精神緊張,憂思郁結(jié);或恣食肥甘,嗜酒過度,釀生濕痰、熱痰,使陰陽消長失調(diào),漸至陰陽平衡失調(diào),尤其是肝腎陰陽平衡失調(diào),出現(xiàn)“肝腎陰虛”、“陰虛陽亢”、“肝火亢盛”、“痰涎壅盛”等,其治療的關(guān)鍵在于補益肝腎、清肝潛陽、化痰降濁、調(diào)整陰陽平衡。高血壓病是導(dǎo)致各種心腦血管疾病發(fā)生的重要因素,而脂質(zhì)在血管壁上的沉積是導(dǎo)致血壓升高的重要因素,不論是因嗜食肥甘、飲酒過度等外因,或五臟功能失調(diào)、津液傳輸失司的內(nèi)因,最終形成的痰濕脂濁,注入血脈,均可使血脂升高。故高脂血癥的脂質(zhì)即為中醫(yī)學(xué)廣義之痰,若痰濕蘊于脈絡(luò)管道,堵塞于腦,會形成腦梗死、腦萎縮;若蘊于心當(dāng)發(fā)心痹、心梗、心痛;或蘊于肝則發(fā)為脂肪肝。曹師認為,化痰是預(yù)防高血壓病及心、腦、腎等并發(fā)癥的關(guān)鍵,且高血壓病一旦確診,降壓和降脂就應(yīng)始終應(yīng)用。

4 潛方用藥師古不泥,貴在創(chuàng)新

精辨病機后,曹師潛方用藥或以經(jīng)方、時方、加減化裁形成了自己的經(jīng)驗和體會,他認為一些經(jīng)幾千年驗證療效確切的名方,應(yīng)熟練掌握,同時應(yīng)注意古人在藥物劑量上的特點。嘗謂古人用方,其劑量是通過長期的臨床實踐總結(jié)出來的,其用量的多少與臨床療效密切相關(guān),如補陽還五湯中的黃芪等。曹師經(jīng)常鼓勵學(xué)生既要遵古訓(xùn),又要著眼于創(chuàng)新,充實古人之不足。隨著社會的進步,人們的生活條件在改善,生活水平在提高,社會環(huán)境在變化,人的生理、心理、體質(zhì)等方面也發(fā)生著顯著的變化,因此,不可囿于古訓(xùn),要在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,通過醫(yī)療實踐,要有新的見解,創(chuàng)立新的治則治法。他通過多年臨床實踐,采用“甘仙丹”治療心律失常,“四子養(yǎng)親湯”治療慢性支氣管炎、肺心病,“五藤飲”治療痹證等,對某些藥物的用量也得出了自己的體會。他認為茯苓、澤瀉用至 20 g以上,車前子、薏苡仁用至30 g才會起到良好的利水作用;瓜蔞、薤白一般用至15～20 g,若患者大便稀則瓜蔞減為 12 g,或不用;葶藶子泄肺平喘,有強心作用,可用至 15～45 g。在選方用藥上曹師還強調(diào)“先中后西、寧中不西”,說明用藥上無論口服還是靜脈滴注首選中藥而后西藥,或重用中藥,輔以西藥。由于歷史條件所限原因,中醫(yī)學(xué)也有其不足的地方,需要后世學(xué)者不斷地學(xué)習(xí)和完善。

5 未病先防,有病早治

曹師在診治患者時,總要對患者進行有關(guān)疾病的宣教,如高血壓病、冠心病的生活調(diào)理,卒中的二級預(yù)防,糖尿病的飲食及運動治療等,并且一貫主張未病先防、有病早治,疾病一旦發(fā)生要早期明確病癥,早期確立治法,從而阻斷病程,防止疾病發(fā)展,囑患者要注意飲食起居和精神情志的修養(yǎng)。飲食起居注意飲食調(diào)節(jié),把握食量,忌偏食、貪食、暴飲暴食,戒煙限酒,少食膏粱厚味,宜淡味養(yǎng)生;其次要通過運動來養(yǎng)生保健,常習(xí)太極拳、太極劍、慢跑、散步等調(diào)養(yǎng)形體;通過書法、繪畫、音樂、讀書等文化熏陶,清心養(yǎng)性,頤神養(yǎng)心,促進身心健康。

6 小 結(jié)

綜上所述,曹師強調(diào)病證互參,堅持辨病與辨證相結(jié)合的診治思路,把握病機,整體調(diào)治,調(diào)理氣血盛衰,顧護陽氣,辨證論治中重視病理因素—痰瘀,遣方用藥師古不泥,強調(diào)“先中后西、寧中不西”,提倡未病先防、有病早治,重視生活飲食起居的調(diào)攝和精神情志的修養(yǎng)。