小青龍湯在喘證中的臨床運(yùn)用

楊 旸,趙 明,鄧森濤

(成都中醫(yī)藥大學(xué),四川成都 610075)

1997年 WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1],慢性阻塞性肺疾病(COPD)居慢性非傳染性疾病第2位,全球范圍內(nèi)約有 6億人罹患此病,每年造成 300萬(wàn)例患者死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告[2],中國(guó)城市COPD死亡率居第4位(13.89%),農(nóng)村居第1位(20.04%),全國(guó)C0PD患者多達(dá) 4 000萬(wàn)例,每年因此死亡者 100萬(wàn)例。新近慢性阻塞性肺疾病(COPD)流調(diào)結(jié)果顯示[3],我國(guó) 40歲以上人群 COPD患病率為 8.2%,而反復(fù)出現(xiàn)的COPD急性發(fā)作(AECOPD)對(duì)肺功能損害嚴(yán)重。正確認(rèn)識(shí)AECOPD,盡量減少急性發(fā)作次數(shù),延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間,對(duì)于COPD發(fā)病率高的我國(guó)來(lái)說(shuō)具有重要意義。COPD急性發(fā)作屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”的范疇。中醫(yī)學(xué)在“喘證”的病因、辨證與治療上都具有先進(jìn)性。本文著重就《傷寒論》中小青龍湯對(duì)“咳嗽”與“喘證”的治療優(yōu)勢(shì)進(jìn)行探討分析,以供大家在中醫(yī)藥的臨床運(yùn)用方面參考。

1 現(xiàn)代COPD產(chǎn)生的特殊環(huán)境

中國(guó)是一個(gè)人口大國(guó),到目前為止,抗生素的濫用仍然在基層臨床醫(yī)療中廣泛存在,從中醫(yī)理論的角度分析,這正是我國(guó) COPD高發(fā)的重要原因。COPD初發(fā)時(shí)往往僅表現(xiàn)為輕微的上呼吸道感染,這一類(lèi)病癥可歸為中醫(yī)學(xué)的“咳嗽”。中醫(yī)學(xué)將“咳嗽”分歸五臟,分別屬于心、肝、脾、肺、腎,不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以致病菌種為標(biāo)準(zhǔn)的分類(lèi)。這種通過(guò)癥狀對(duì)咳嗽進(jìn)行辨證的方法,始于《素問(wèn)·咳論篇》,曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！敝嗅t(yī)學(xué)個(gè)體化診療的特征,由此可見(jiàn)一斑。使用抗生素類(lèi)藥物靜脈滴注,在臨床醫(yī)療上具有重要的正面意義,它有效控制了大部分的急性感染,對(duì)于“咳嗽”中歸屬于心、肝、肺的幾類(lèi),可以有效地解除心火上炎、邪熱乘肺、木火刑金等的病因,使邪去正安。但當(dāng)遇見(jiàn)寒濕困脾,貯痰于肺,甚或脾腎陽(yáng)虛的咳嗽,抗生素就只能暫時(shí)控制癥狀,而患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染,且脾腎的虛損在抗生素的清熱解毒作用下,反而更加嚴(yán)重。同時(shí)靜脈滴注意味著向本已出現(xiàn)水液代謝障礙的人體內(nèi)輸入大量的液體,必定會(huì)導(dǎo)致水飲停聚,日久煉液成痰,膠著于肺,釀生“喘證”。在這整個(gè)過(guò)程中,抗生素的使用不僅無(wú)法從根本上解除病因,反而在客觀上促進(jìn)了“咳嗽”向“喘證”的進(jìn)展,使普通的咳嗽一步一步發(fā)展成慢性阻塞性肺疾病。

2 《傷寒論》對(duì)喘證病因病機(jī)的相關(guān)論述

關(guān)于水液代謝障礙引起的病證,《傷寒論》中多有記載,如第 127條:“太陽(yáng)病,小便利者,以飲水多,必心下悸。”描述風(fēng)寒侵襲,治療失當(dāng),進(jìn)而內(nèi)傳影響氣化,導(dǎo)致停水的病理情況。又如第 75條:“發(fā)汗后,飲水多必喘。以水灌之亦喘?！眲t說(shuō)明了飲水導(dǎo)致水飲內(nèi)停,引起喘息癥狀的病機(jī)。更關(guān)鍵的則是第 40條:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之?！绷谐隽孙嬐Ｐ南碌亩喾N癥狀,明確指出小青龍湯乃解表化飲的代表方劑。曾經(jīng)反復(fù)感受風(fēng)寒,又大量使用抗生素靜脈滴注的患者,往往容易出現(xiàn)太陽(yáng)寒水之氣運(yùn)行受阻,停于心下的病機(jī)變化,此乃外有表寒、內(nèi)有水氣,而小青龍湯就可有效驅(qū)寒逐水,避免因輸液造成飲停,正對(duì)病機(jī)。

3 小青龍湯的優(yōu)勢(shì)治療原理

第40條所述“渴”、“噎”、“喘”一類(lèi)癥狀屬于上焦,“小便不利”、下利則屬下焦,這些證并非一定要出現(xiàn),但由此我們可以推出它們出現(xiàn)的機(jī)理均為寒飲內(nèi)停。小青龍湯以麻黃辛溫發(fā)汗,桂枝辛溫解肌、通陽(yáng)散寒,二者相合而開(kāi)太陽(yáng);又令半夏與干姜相配,溫化中焦水氣;細(xì)辛佐麻黃,使風(fēng)寒之邪從少陰出太陽(yáng),細(xì)辛又佐干姜,散肺腎之寒,化內(nèi)在之飲;再加五味子與白芍,養(yǎng)營(yíng)陰,防耗散;再則,甘草配干姜溫中,甘草配芍藥酸甘化陰,甘草配桂枝辛甘化陽(yáng),使藥的調(diào)和作用發(fā)揮到極致。同時(shí),干姜、細(xì)辛、五味子 3藥之合,以溫、散、收相互為用,更加強(qiáng)了本方化痰飲的作用。

4 病案舉例

患者,女,52歲,2010年 4月 11日初診。主訴:咳嗽11 d。現(xiàn)病史:11 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,無(wú)鼻塞、清涕、惡寒發(fā)熱,未經(jīng)特殊治療;9 d前自覺(jué)發(fā)熱,體溫計(jì)示 38.7℃,遂往社區(qū)醫(yī)院就診,被診斷為急性上呼吸道感染,給予先鋒霉素等藥品治療(具體不詳)?；颊哌B續(xù)用藥 3 d后體溫維持在37.1～37.5℃,但咳嗽未見(jiàn)明顯緩解,并逐漸出現(xiàn)氣緊,前半夜惡寒,后半夜發(fā)熱,無(wú)汗,皮膚干燥,舌淡紅,苔白厚,脈緊。輔助檢查:胸部平片未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷:咳嗽,證屬表寒內(nèi)飲。治以散寒解表、溫肺化飲,給予小青龍湯加減治療。處方:炙麻黃15 g,桂枝 30 g,炮姜20 g,細(xì)辛 5 g,法半夏10 g,云茯苓15 g,白芍30 g,炙甘草 15 g,款冬花 15 g,炙紫菀 15 g,神曲30 g,砂仁 10 g。每日 1劑,水煎服。3劑后患者氣緊消失,咳嗽已緩解,訴藥后汗出,之后未再感夜間寒熱。

5 總 結(jié)

筆者曾以小青龍湯為主方,治愈多例反復(fù)傷于風(fēng)寒輸液之后咳嗽的患者,初識(shí)小青龍湯用于臨床的效驗(yàn)。而通過(guò)對(duì)咳嗽向喘證發(fā)展過(guò)程的分析,筆者相信能通過(guò)對(duì)小青龍湯的靈活運(yùn)用,有效治療COPD,在COPD尚未形成的時(shí)候,阻斷從上呼吸道感染到慢性支氣管炎,再到慢性阻塞性肺氣腫乃至慢性肺源性心臟病的發(fā)展過(guò)程。

[1]American Thoracic Society,European Respiratory Society. ATS/ERS statement on pu lmonaryrehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med,2001(173):1390-1413.

[2]朱元鈺.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002: 1294.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.