老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的手術(shù)治療

于永輝

老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的手術(shù)治療

于永輝

目的探討老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的手術(shù)方法及治療效果。方法手術(shù)患者48例,對于側(cè)旁型,中央型分別采用單開、雙開窗,髓核摘除,合并椎管狹窄者則行椎管潛行擴大。結(jié)果

隨訪 6個月 ～3年,48例患者中優(yōu) 25例,良 18例,差 5例。結(jié)論采用半椎板開窗,髓核摘除,同時對于合并椎管狹窄者行椎管潛行擴大,是一種對老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的有效手術(shù)方法。

腰椎間盤突出癥;椎管狹窄;手術(shù)治療

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤生理退變與外力相互作用,椎間盤組織局限性突入椎管,出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀,多見于青壯年,老年人常合并椎管狹窄[1]。七臺河市人民醫(yī)院骨外科自 2005年 5月至 2007年 6月,采用單開、雙開窗,髓核摘除及椎管擴大減壓術(shù),治療老年腰椎管狹窄癥伴腰椎間盤突出癥 48例,效果滿意,現(xiàn)將手術(shù)體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 34例,女 14例,年齡 64～80歲,平均 74.5歲。病程 6個月 ～23年,平均 8年 4個月。有明顯外傷史者 8例,全部病例均經(jīng)非手術(shù)治療無效或反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響工作和生活。腰痛 24例,腿痛 25例,腿麻木24例,下肢無力 5例,抽筋 2例,跛行 20例,間歇跛行 22例;腰椎側(cè)彎 15例,腰生理弧度變淺或消失 20例,腰部后凸 5例;腰前屈受限 20例,后伸受限 21例;棘突間和/(或)棘突旁壓痛 24例,其中伴放射痛者 23例;下肢明顯變細(xì) 2例,下肢肌力減弱 20例,感覺障礙 25例,膝、跟腱反射障礙 20例。X線片見單一椎間隙明顯變窄 18例,椎體后緣骨嵴形成突向椎管 29例,椎體退變性滑脫 4例。CT掃描示椎間盤突出合并椎管和側(cè)隱窩狹窄,其中 26例有 2個以上間隙同時突出或膨出,同時合并椎管狹窄。臨床表現(xiàn)和CT掃描未明確真正的受累神經(jīng)根和病變間隙,或臨床表現(xiàn)與CT掃描不一致者,則行椎管造影,共 26例,動態(tài)觀察硬膜囊和神經(jīng)根充盈、受壓情況并攝 X線片,結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜囊于椎間隙平面呈蜂腰狀縮窄12例,完全梗阻 2例,不全梗阻 3例,神經(jīng)根袖截斷、碘柱側(cè)方充盈缺損 9例。

1.2 治療方法 采用局部浸潤麻醉。以術(shù)前定位的患椎棘突為中心,作后正中切口。在進行骨膜下剝離暴露椎板時,從棘上韌帶的一側(cè)切開,盡量保留棘上韌帶的完整性。本組除合并糖尿病、高血壓、冠心病的患者外均作全椎板切除術(shù),根據(jù)病變范圍,少則切除一個椎板,多則切除 4個椎板(3個椎板及切口上、下的半椎板)。徹底減壓,直到探查椎管與有關(guān)神經(jīng)根管通暢,患者告訴術(shù)者其術(shù)前癥狀完全消失為止。徹底止血,關(guān)閉切口時,肌肉不作縫合,用 10號絲線間斷縫合棘上韌帶和深筋膜,用 7號絲線全層間斷縫合皮膚和皮下組織。

2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

療效評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):術(shù)后腰腿痛癥狀全部消失,恢復(fù)正常生活;良:術(shù)后腰腿痛癥狀基本消失,偶有腰部或小腿酸脹不適、恢復(fù)正常生活;差;術(shù)后腰腿痛癥狀無明顯改善。本組 48例中獲訪 47例,隨訪時間 6個月 ～3年,平均 18個月,結(jié)果:優(yōu) 25例 、良 18例、差 5例。

3 討論

老年人腰椎間盤突出癥的臨床特點由于老年人脊柱本身的退行性改變及其生理特點,腰椎間盤突出后椎間隙變窄、椎間韌帶松弛、椎節(jié)的松動與不穩(wěn)導(dǎo)致腰椎的生物力學(xué)分布異常,腰部后結(jié)構(gòu)的應(yīng)力增加,集中于小關(guān)節(jié)突上。由此產(chǎn)生一系列的病理改變,如黃韌帶的肥厚、小關(guān)節(jié)突的增生、肥大、內(nèi)聚等,直接導(dǎo)致椎管的有效容積減小,造成椎管狹窄,或在原有相對狹窄的基礎(chǔ)上加重了狹窄而引起癥狀。特別是椎間小關(guān)節(jié)和椎體后緣的增生往往造成側(cè)隱窩、神經(jīng)根管及椎間孔的狹窄,有時緊緊嵌壓神經(jīng)根,引起嚴(yán)重的腰腿疼痛[2]。黃韌帶是側(cè)隱窩后壁組成部分,退變后增生肥厚,臃積于側(cè)隱窩。腰后伸時,它向前皺褶,與后突的椎間盤形成對硬膜囊和神經(jīng)根的向心性鉗夾,腰前屈時,它被拉長變薄,鉗夾狀態(tài)解除。腰椎伸屈活動中,椎間盤與黃韌帶間隙大小呈現(xiàn)動態(tài)變化,產(chǎn)生對硬膜囊和神經(jīng)根的動態(tài)鉗夾。大多數(shù)患者根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征即可作出診斷,對少數(shù)癥狀不典型、定位不明確的病例,可借助特殊檢查來協(xié)助診斷。治療老年人腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄,保守治療效果不理想,我們主張積極手術(shù)治療。遵循充分有效減壓與盡量少切除脊柱結(jié)構(gòu)相統(tǒng)一的原則,術(shù)式選擇以能完全顯露病變節(jié)段和壓迫物為準(zhǔn),選擇性切除引起臨床癥狀的致壓物和狹窄因素。術(shù)中以受壓神經(jīng)根為中心,順神經(jīng)根的走行方向,循根減壓,解除各種壓迫,使神經(jīng)根松弛,無明顯張力。手術(shù)重點是切除肥大內(nèi)聚的椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分、肥厚臃積于側(cè)隱窩的黃韌帶、突出的椎間盤、增生的椎體后緣骨嵴、狹窄的骨性側(cè)隱窩和松解神經(jīng)根的粘連。筆者臨床體會到,采用單側(cè)半椎板開窗、髓核摘除術(shù)患者恢復(fù)良好,已參加原來工作,無異常癥狀出現(xiàn);采用雙側(cè)半椎板開窗髓核摘除雙側(cè)側(cè)隱窩潛行擴大術(shù),工作中出現(xiàn)下肢輕微不適。

[1] 胡有谷.腰椎間盤突出癥.第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:282-283.

[2] 趙新建,林慶光.側(cè)隱窩小開窗治療腰椎間盤突出癥 248例.中國骨傷雜志,2005,24(4):128.

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