直腸癌根治術(shù)中輸尿管損傷的診療與預(yù)防

趙軍

直腸癌術(shù)中偶可發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)輸尿管損傷，一般見于左側(cè)，尤其是左側(cè)腰部或兩側(cè)盆部段損傷的發(fā)生率較高(多余80%)，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率分別為0.7% ～7%和0.7% ～6.7%[1]。我院1999年1月至2011年1月行直腸癌根治術(shù)454例，發(fā)生輸尿管損傷5例(0.11%)，5例均于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，效果尚滿意，隨訪至今，無(wú)尿路狹窄等并發(fā)癥。分析直腸癌切除術(shù)中輸尿管損傷及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理談幾點(diǎn)體會(huì)。

1 損傷原因有

①剪開乙狀結(jié)腸兩側(cè)腹膜時(shí)，可誤傷輸尿管。②大塊鉗夾、切斷腸系膜下動(dòng)脈或其左側(cè)結(jié)扎腸系膜下靜脈可將輸尿管一并鉗夾、切斷、結(jié)扎。③盆腔內(nèi)廣泛粘連或癌腫侵犯輸尿管壁，分離時(shí)剝破輸尿管壁或傷及其血運(yùn)。④鉗夾、切斷直腸側(cè)副韌帶時(shí)，誤將同側(cè)的輸尿管一起鉗夾、切斷[2]。⑤腹腔鏡下操作的電灼熱傷。

2 采取術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的損傷，惟一正確的處理途徑是立即恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，可行一期修復(fù)術(shù)，不僅簡(jiǎn)單易行，且并發(fā)癥少，效果較好，本組5例均是術(shù)中發(fā)現(xiàn)并予以行一期吻合術(shù)。

2.1 輸尿管損傷的術(shù)中發(fā)現(xiàn) 術(shù)中若遇有下列情況:①異常的無(wú)搏動(dòng)的索狀物，觸摸時(shí)壁較厚且有韌性及滑動(dòng);②管狀物的斷端、內(nèi)膜呈輪狀皺襞、腔內(nèi)無(wú)出血;③術(shù)野某處或盆底有較多的非血性液滲出或淡紅色血水樣液，或不斷溢出的清亮液體;④腰部或盆部輸尿管明顯擴(kuò)張或無(wú)蠕動(dòng);⑤留置尿管引出血性尿液或無(wú)尿等。都應(yīng)想到輸尿管損傷可能，并行進(jìn)一步的探查，探查顯露可疑部位的輸尿管，判明有否損傷、破裂、切斷結(jié)扎及血運(yùn)障礙等;靜脈注射靛胭脂觀察5～10 min，創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)藍(lán)色液提示斷裂;切開膀胱或經(jīng)輸尿管鏡行逆行輸尿管插管判斷。

2.2 術(shù)中若發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，可酌情選用:輸尿管插管術(shù)(適用于單純結(jié)扎或鉗夾、松解后管壁無(wú)明顯破損壞死者以及作為內(nèi)支撐導(dǎo)管);修補(bǔ)術(shù)(適用于部分破裂或刺破傷者);輸尿管端端吻合術(shù)(適用于完全斷裂或缺血壞死，其缺損在2～5 cm之內(nèi)者;輸尿管膀胱再植術(shù)或輸尿管膀胱瓣管狀成形術(shù)適用于輸尿管下段缺損，行端端吻合有困難者)。

2.3 若術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)尿漏、輸尿管有損傷，無(wú)疑理想的措施是再行剖腹探查。若超過48 h以上，由于組織炎性水腫，修復(fù)術(shù)易遭失敗。則宜暫時(shí)性輸尿管或腎造瘺并引流外滲尿液或采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)以改善全身狀況，待2～3月后又酌情施行修復(fù)術(shù)。

3 預(yù)防

3.1 常規(guī)顯露，在游離乙狀結(jié)腸和直腸或處理其血管之前，根據(jù)輸尿管的解剖特點(diǎn)，首先找到并將其暴露。為此，可將乙狀結(jié)腸上提并拉向右側(cè)，此時(shí)常常于乙狀結(jié)腸或其系膜左外側(cè)與左髂窩后腹膜相接處見到白色無(wú)血管的膜狀粘連。用剪刀并于明示下擴(kuò)大，繼而長(zhǎng)鉗加持小紗布或花生米剝離籽對(duì)左髂窩和盆腔側(cè)壁行鈍性分離，于疏松的腹膜后纖維組織中香爐左髂血管，于精索或卵巢血管內(nèi)側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處可找到跨過該血管的左側(cè)輸尿管。顯露中，依據(jù)其呈白色，有光澤的索狀物，表面分布細(xì)小血管網(wǎng)，且具有蠕動(dòng)等特點(diǎn)，與血管、韌帶相鑒別。用相同方法找到右側(cè)輸尿管。只有找到輸尿管，并作適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大顯露，追蹤其走形后，方可施行其余手術(shù)操作[3]。

3.2 警惕損傷:手術(shù)中應(yīng)辨清并遠(yuǎn)離輸尿管操作，必要時(shí)反復(fù)檢查辨認(rèn)，手術(shù)進(jìn)行到其易損傷的部位時(shí)，更應(yīng)格外謹(jǐn)慎。

3.3 認(rèn)真規(guī)范操作:這是防止發(fā)生輸尿管損傷不可忽視的充分顯露術(shù)野，良好的照明，尤其是骨盆狹小或肥胖者，操作需要穩(wěn)、慎、輕、快，切忌粗暴強(qiáng)行分離組織，遇出血時(shí)，特別是骨盆側(cè)壁出血應(yīng)在直視下止血，切忌鉗夾大塊組織，盲目結(jié)扎。游離結(jié)直腸系膜或結(jié)扎血管，處理直腸側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離輸尿管或先將其牽引開，鈍性分離不宜切割組織過厚過深。在行手術(shù)，分離直腸解剖層次要清晰、準(zhǔn)確，腹部術(shù)者應(yīng)將直腸游離達(dá)肛提肌平面，會(huì)陰部術(shù)者不應(yīng)過度牽拉，避免將膀胱輸尿管等拉向會(huì)陰部，腹部術(shù)者并應(yīng)觀察或觸摸輸尿管走行，協(xié)助確保遠(yuǎn)離輸尿管操作。在重建盆底時(shí)縫合腹膜，應(yīng)避免將輸尿管與腹膜一并縫扎。游離輸尿管需避免損傷其血供，游離不宜過長(zhǎng)(5 cm以內(nèi)不超過10 cm)，外膜不宜剝離過光滑。

[1]藍(lán)瑚，夏穗生.外科手術(shù)失誤及處理.昆明:云南科技出版社，1995(1):139.

[2]林建燦.直腸癌根治術(shù)的醫(yī)源性損傷及防治.實(shí)用外科雜志，1992(8):429.

[3]黃筵庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000(9):410-411.