淺議檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量管理

喬國(guó)強(qiáng) 姜旭華

質(zhì)量是科室存在的的前題，效益是科室生存的保障，沒(méi)有科學(xué)有效的管理，質(zhì)量也就無(wú)從談起。從醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)到檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使檢驗(yàn)專業(yè)有了質(zhì)的改變，怎樣做好檢驗(yàn)的質(zhì)量管理工作成了檢驗(yàn)工作者不斷追求的目標(biāo)。

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的質(zhì)量控制過(guò)程分為三個(gè)階段，即分析前質(zhì)量控制、分析中質(zhì)量控制和分析后質(zhì)量控制。ISO15189定義分析前是指按時(shí)間順序，從臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑開(kāi)始，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)標(biāo)本處理的過(guò)程。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在可分析出原因的不準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告中有60% ～70%來(lái)自于分析前［1］?？梢?jiàn)檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的重要性。由于分析前過(guò)程的多樣性和復(fù)雜性導(dǎo)致了分析前質(zhì)量的非控制性比例相對(duì)增加，根椐本院的反饋信息及自己的所見(jiàn)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

1 檢驗(yàn)申請(qǐng)單信息不全

表現(xiàn)在患者的姓名寫錯(cuò);性別、年齡缺項(xiàng)或不清楚;科室不清楚或空缺;臨床診斷空缺;檢驗(yàn)項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目不一致;申請(qǐng)醫(yī)生姓名空缺或無(wú)法辨認(rèn);搭車檢驗(yàn);電話通知臨時(shí)添加檢驗(yàn)項(xiàng)目沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)送正式申請(qǐng)單。這些問(wèn)題主要與申請(qǐng)醫(yī)生的主觀因素有關(guān)系，應(yīng)不斷和臨床醫(yī)生反饋此類問(wèn)題，特別是醫(yī)務(wù)科的聯(lián)系，強(qiáng)化醫(yī)生病歷書寫規(guī)范的意識(shí)，減少此類醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

2 患者的準(zhǔn)備狀態(tài)不佳

患者的準(zhǔn)備狀態(tài)對(duì)標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果有一定的影響。包括患者的內(nèi)在因素和外在因素。

2.1 內(nèi)在因素主要指患者的情緒、運(yùn)動(dòng)及生理節(jié)律的變化等，例如患者對(duì)采血時(shí)的恐懼、緊張情緒會(huì)使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，造成血糖、紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞數(shù)目升高;運(yùn)動(dòng)會(huì)使血糖、ALT、AST、CK、LDH等一過(guò)性升高。對(duì)于特殊檢查如性激素檢測(cè)，還應(yīng)注意患者的生理周期，不同的采血時(shí)間會(huì)有不同的結(jié)果。如需要測(cè)FSH、LH、泌乳素、雌激素和雄激素時(shí)，一般是在早卵泡期取血，也就是在來(lái)月經(jīng)的第2～4天;如果需要檢測(cè)是否有排卵和測(cè)定孕酮水平，應(yīng)在月經(jīng)周期的21 d或者是基礎(chǔ)體溫上升7 d采血。采血時(shí)還應(yīng)注意醛固酮等部分檢測(cè)項(xiàng)目的生理節(jié)律性，根據(jù)項(xiàng)目的峰值和谷值確定采血時(shí)間。

2.2 外在因素 包括飲食、生活習(xí)慣及藥物的影響等。血液樣品的采集原則上要求:患者在基礎(chǔ)狀態(tài)下，取坐位或者臥位，采集早上空腹8～12 h的血液進(jìn)行檢驗(yàn)，特殊要求除外。不良的飲食、生活習(xí)慣會(huì)造成檢驗(yàn)結(jié)果升高，例如長(zhǎng)期高脂肪飲食及餐后能使血糖和血脂等升高，飲酒可使血糖降低、TG、r-GT、HDL升高，抽煙可使兒茶酚胺、胃泌素、皮質(zhì)醇等升高;使免疫球蛋白降低。輸液患者采血時(shí)還應(yīng)注意采血的部位及藥物對(duì)血糖及電解質(zhì)的影響等［2］。

3 樣品的采集、運(yùn)送及保存

3.1 樣品的采集器具質(zhì)量不合格 不合格的檢驗(yàn)工器材同樣會(huì)影響到標(biāo)本的質(zhì)量。血液樣品采集前，應(yīng)確保樣品的采血系統(tǒng)符合樣品采集的要求?，F(xiàn)在傳統(tǒng)的采集方法已被具有安全、方便、高效等優(yōu)點(diǎn)的真空采血系統(tǒng)所替代。不合格的真空采血管會(huì)造成檢驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確，主要表現(xiàn)在:采血管內(nèi)的負(fù)壓及管內(nèi)的添加劑濃度不精確。負(fù)壓小采血量不夠，血液與抗凝劑的比例失調(diào)，對(duì)于凝血項(xiàng)目、血細(xì)胞計(jì)數(shù)及血沉檢測(cè)，都會(huì)得出錯(cuò)誤的結(jié)果。負(fù)壓大不僅增加了采血人員的工作量，體現(xiàn)不出方便快捷的特點(diǎn)，而且容易導(dǎo)致采血量的不穩(wěn)定而影響標(biāo)本的質(zhì)量。另外采血管的材質(zhì)及添加劑質(zhì)量也可影響到標(biāo)本質(zhì)量及檢測(cè)結(jié)果。對(duì)微生物的檢測(cè)需使用合格的滅菌器具，新購(gòu)進(jìn)的滅菌器具應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)合格方能進(jìn)行試驗(yàn)操作。

3.2 采血人員的操作技術(shù)不規(guī)范 由于采血人員的技術(shù)操作不規(guī)范而造成的標(biāo)本不合格。采血的技術(shù)對(duì)血液標(biāo)本的質(zhì)量也起著直接的作用，手指末梢采血時(shí)，采血不順利，擠壓就會(huì)造成血細(xì)胞破壞，影響檢測(cè)結(jié)果。對(duì)于凝血的檢測(cè)，采血技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺以及壓脈帶捆扎時(shí)間超過(guò)1 min，都會(huì)造成結(jié)果異常。另外，采血人員應(yīng)嚴(yán)格按照負(fù)壓采血管的技術(shù)要求操作，抗凝管及促凝管采血后應(yīng)及時(shí)輕輕顛倒混勻6-8次以上，防止溶血及混勻不均出現(xiàn)血凝塊，影響檢測(cè)結(jié)果。

3.3 樣品的運(yùn)送及保存出現(xiàn)失誤 應(yīng)有專人運(yùn)送合格的樣品，樣品在運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)注意匆震蕩、標(biāo)簽破損及丟失樣品等，并防止陽(yáng)光直射。樣品送達(dá)實(shí)驗(yàn)室后應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)收，合格后方可接收，否則應(yīng)按拒收標(biāo)準(zhǔn)拒收不合格樣本。對(duì)于委托實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)按要求進(jìn)行分裝保存。

4 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)生一直以為檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確與否是檢驗(yàn)人員的責(zé)任，從來(lái)沒(méi)有想到過(guò)標(biāo)本流程有無(wú)控制好。檢驗(yàn)流程是以“標(biāo)本流程”為主線而形成的，從醫(yī)囑信息、采集信息、檢測(cè)到報(bào)告結(jié)果以及標(biāo)本存放，涉及醫(yī)院多個(gè)部門。所以分析前的標(biāo)本質(zhì)量不僅是目前影響檢驗(yàn)質(zhì)量的最大不確定因素，而且嚴(yán)重影響檢驗(yàn)科的聲譽(yù)［3］，使檢驗(yàn)人員承擔(dān)了本不該承擔(dān)的責(zé)任。綜上所述，作者以為要控制好分析前的以上幾個(gè)過(guò)程，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn):

4.1 對(duì)于驗(yàn)驗(yàn)申請(qǐng)單信息不全的問(wèn)題可通過(guò)和臨床醫(yī)生溝通聯(lián)系，要求臨床醫(yī)生一定要清楚的填寫患者信息及申請(qǐng)項(xiàng)目，同時(shí)建議醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)的制度來(lái)約束不規(guī)范和不完整的檢驗(yàn)申請(qǐng)單，檢驗(yàn)科也要對(duì)不規(guī)范和不完整的檢驗(yàn)申請(qǐng)單制定相關(guān)的拒收制度。對(duì)有條件的醫(yī)院可盡量使用臨床實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)，通過(guò)條形碼在檢驗(yàn)科的使用，使分析前的各個(gè)環(huán)節(jié)包括醫(yī)生填寫化驗(yàn)申請(qǐng)單、標(biāo)本編號(hào)及采集都實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理，減少分析前的誤差，這樣通過(guò)條形碼的應(yīng)用來(lái)規(guī)范和完整檢驗(yàn)申請(qǐng)單的信息和資料，杜絕了過(guò)去因字跡不清晰、信息不完整所造成的醫(yī)患糾紛［4］。

4.2 實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)的患者做好樣本采集前的準(zhǔn)備工作，告知患者應(yīng)注意的事項(xiàng)，用藥情況，人體的生理節(jié)律性等，做好解釋工作，消除患者的緊張情緒。并對(duì)患者檢驗(yàn)前應(yīng)注意的事項(xiàng)形成文字張?zhí)趯?shí)驗(yàn)室樣本采集處，并下發(fā)至醫(yī)院各臨床科室，最大程度的減少因患者的準(zhǔn)備不佳而造成的誤差。

4.3 使用經(jīng)檢驗(yàn)合格的樣品器具和試劑，杜絕因樣品器具不合格而造成的誤差。

4.4 加強(qiáng)對(duì)采樣人員的技術(shù)培訓(xùn)工作，減少因操作技術(shù)不熟練，或者操作不規(guī)范而引起的誤差。同時(shí)科室應(yīng)制定相關(guān)的樣品采集手冊(cè)下發(fā)至各臨床科室，使各科室都能按要求規(guī)范的采集、運(yùn)送和保存樣品。

總之，分析前的質(zhì)量管理牽涉醫(yī)院的多個(gè)部門，要好此項(xiàng)工作需要取得醫(yī)院各個(gè)科室的支持和配合，同時(shí)檢驗(yàn)科人員應(yīng)經(jīng)常和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通交流，掌握臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)科的所需信息，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員特別是護(hù)理人員的臨床檢驗(yàn)知識(shí)培訓(xùn)，做到互通有無(wú)，使臨床醫(yī)護(hù)人員都能加入到分析前的各個(gè)流程的質(zhì)量控制中，才能真正做好質(zhì)量分析前的控制工作。

［1］ 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.3版，南京:東南大學(xué)出版社，2006:41-43.

［2］ 叢玉隆.分析前質(zhì)量管理-醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室學(xué)科建設(shè)的重要環(huán)節(jié).臨床實(shí)驗(yàn)室，2011，8(8):19.

［3］ 萬(wàn)海英.檢驗(yàn)標(biāo)本流程中信息節(jié)點(diǎn)控制的臨床價(jià)值.臨床檢驗(yàn)雜志，2008，26(6):408-410.

［4］ 瞿國(guó)英.實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)在社區(qū)醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)用.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(8):1013-1014.