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    鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的觀察及護(hù)理

    2011-02-10 05:07:16張貴榮
    中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2011年18期
    關(guān)鍵詞:鼻塞人民衛(wèi)生出版社氣道

    張貴榮

    新生兒呼吸窘迫綜合征是NICU較常見的危重癥之一,病死率較高,我院新生兒科2009年1月至2010年6月在收治患兒中有45例呼吸窘迫綜合征,通過加強(qiáng)早期觀察,盡早使用CPAP正壓通氣及精細(xì)護(hù)理,取得良好的效果,現(xiàn)將報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇均2009年1月至2010年6月收治的住院新生兒45例。其中男26例,女19例,出生胎齡<28周7例、~32周15例、~37周23例。出生體重<1000 g 6例、~1500 g 18例、~2500 g21例。所有患兒均由外院轉(zhuǎn)入。符合《實(shí)用新生兒學(xué)》有關(guān)NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),并排除先天性肺發(fā)育不良、胎糞吸入綜合征、濕肺等引起呼吸窘迫的其他疾病。

    1.2 方法 所有病例均采用廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的CPAP給氧儀,該CPAP氧療儀通過氧流量和壓力閥調(diào)節(jié)壓力,帶有加溫濕化裝置。根據(jù)體重選擇適合型號的鼻塞,應(yīng)用前在濕化瓶內(nèi)加一定量蒸餾水,加溫,接氧氣源并清除患兒鼻腔內(nèi)分泌物,適當(dāng)墊高頸部以保持氣道開放,開啟氧源,固定鼻塞。開始正壓調(diào)定在0.3~0.5 kPa,F(xiàn)iO2為0.5~0.7根據(jù)病情而略有高低變化[1],觀察在應(yīng)用CPAP之前和應(yīng)用CPAP之后,每患兒皮膚發(fā)紺和呼吸變化情況,記錄呼吸頻率、心率、FiO2、TSpO2。

    2 結(jié)果

    45例經(jīng)NCPAP治療后,其中40例發(fā)紺、呼吸困難均有不同程度的緩解,呻吟消失,應(yīng)用CPAP時(shí)間10~96 h,平均41 h,成功率達(dá)88.9%。2例(4.4%)應(yīng)用NCPAP后病情無改善,改用氣管插管行機(jī)械通氣治療,1例死亡,2例家長放棄治療。

    3 護(hù)理

    3.1 嚴(yán)密觀察病情,護(hù)士應(yīng)熟悉及時(shí)識別患者的臨床表現(xiàn),以便為醫(yī)生早期診斷提供有價(jià)值的信息,及早采取有效的治療措施,十分重要?;颊叩呐R床表現(xiàn):出生后12 h內(nèi)發(fā)病,表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、呼氣末呻吟、鼻扇、三凹癥(+)及床旁胸部X線診斷等(診斷依據(jù)按《兒科學(xué)》第6版)。根據(jù)病情先給予鼻導(dǎo)管吸氧或頭罩吸氧,癥狀無改善者,給予高濃度氧吸入(FiO2=0.6或更高)。

    3.2 做好CPAP機(jī)輔助呼吸護(hù)理。

    3.2.1 將患兒安置在輻射式遠(yuǎn)紅外線搶救臺上,在心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測下,患兒取平臥,頭稍后仰,使氣道伸直,連接好CPAP裝置,協(xié)助醫(yī)生給予放置好鼻塞,鼻塞的大小是根據(jù)患兒的體重選擇,操作中要注意兩鼻塞管間距相適應(yīng),以防止鼻塞太大或鼻塞管間距太近或太遠(yuǎn),固定過緊,在長時(shí)間鼻塞壓迫下,引起鼻黏膜、鼻中隔組織壞死。

    3.2.2 調(diào)節(jié)好CPAP壓力及吸氧濃度,一般開始應(yīng)用的調(diào)壓力為0.38~0.59 kPa(4~6 cmH2O),如病情需要可每次調(diào)高0.098~0.196 kPa(1~2cmH2O),最高不超過1.18 kPa(12 cmH2O)[2],因壓力過高,可引起并發(fā)氣胸的危險(xiǎn)和減少心搏出量,若患者吸凹減輕或消失,無呻呤,面色轉(zhuǎn)紅,呼吸頻率降至40~50次/min,且節(jié)律規(guī)則,可按每次0.098 kPa(1 cmH2O)的梯度遞減[3],在降低壓力過程中,根據(jù)患兒呼吸、心率及TSpO2,血?dú)夥治鲋鸩秸{(diào)整壓力,不能操之過急,以免降低過快,幅度過大而使肺泡重新萎縮,且能維持正常血?dú)鈺r(shí),及可該為頭罩吸氧[4]。FiO2可與給予NCPAP前相同,或?yàn)?0% ~60%,必要時(shí)可每次提高5% ~10%[5]。當(dāng)NCPAP過高、FiO2>60%而PaO2<50 mm Hg時(shí),應(yīng)給予氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

    3.3 保持呼吸道通暢

    3.3.1 及時(shí)清除口、咽、鼻、氣管的分泌物,定時(shí)翻身扣背,保證濕化器水位,調(diào)節(jié)溫度,保持氣道溫度在32~35℃,若加溫濕化不良,則易發(fā)生排痰不暢,氣道堵塞,肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥[2]。

    3.3.2 吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,吸痰管的選擇要適宜。操作輕柔,吸痰管由深部向外旋轉(zhuǎn)提出。時(shí)間不超過10s,負(fù)壓以50~80 mm Hg為宜,最大不超過100 mm Hg,以防止造成氣管損傷,吸痰前先給患兒加大氧氣流量,或用復(fù)蘇囊加壓給氧,待SpO2升到95%以上再進(jìn)行吸引[3]。

    3.4 保持適當(dāng)體溫 低體溫會導(dǎo)致低血糖,可引起組織缺氧,無氧代謝的增加可引起酸中毒,還可減少肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生,使呼吸窘迫癥候群更加惡化。當(dāng)新生兒處于中性環(huán)境溫度可減少氧氣的消耗與需要,為了保持患兒體溫恒定,應(yīng)將患兒置于輻射式遠(yuǎn)紅外線保溫床或暖箱內(nèi),保持患兒腋溫36.5~37℃。4 h監(jiān)測體溫一次,并根據(jù)體重、日齡調(diào)節(jié)溫度,使體內(nèi)耗氧量達(dá)到最低。環(huán)境相對濕度以50% ~60%為宜。治療護(hù)理操作盡量在暖箱內(nèi)集中進(jìn)行。

    3.5 密切觀察

    3.5.1 觀察患兒面色、呼吸、神志、瞳孔、四肢肌張力變化、生命體癥,記錄各種參數(shù)和血氧飽和度,觀察患兒的臨床反應(yīng),如皮膚顏色,胸廓起伏,肺呼吸音,尿量,大便情況,有無缺氧癥及腹脹,如發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

    3.5.2 觀察CPAP氧療器的運(yùn)行工作情況,經(jīng)常檢查水柱壓力計(jì)的壓力變化,注意有無漏氣和壓力過低;CPAP氧療器濕化瓶內(nèi)應(yīng)定時(shí)加注蒸餾水至規(guī)定刻度,防止?jié)窕績?nèi)缺水;注意呼吸回路管道有積水,或回路管道上儲水瓶冷凝水過多應(yīng)及時(shí)清除,以防影響氣道通暢,呼吸管道應(yīng)每日更換,并使用浸泡消毒,并洗凈,晾干以備用;CPAP氧療器應(yīng)每日用清水擦洗干凈,防止灰塵積聚。

    3.5.3 經(jīng)鼻塞CPAP無潮氣量監(jiān)測,報(bào)警僅限于吸入氧濃度和CPAP壓力,在護(hù)理中還應(yīng)密切觀察患兒有無難以解釋的呼吸節(jié)律改變和呼吸困難、青紫等癥狀、體癥的出現(xiàn)和加重,在排除堵管、煩躁等因素外,向醫(yī)生反映,采取措施,及時(shí)改用機(jī)械通氣治療方案。

    3.6 嚴(yán)格控制輸液量及速度 由于疾病原因及禁食,需補(bǔ)充足夠的液體、電解質(zhì)、血漿或白蛋白,但輸液量過多,輸液過快,會加重心臟負(fù)擔(dān),必須嚴(yán)格控制輸液量及速度,有條件可用輸液泵24 h均勻輸入,防止肺水腫及心衰的發(fā)生。光療時(shí)可增加10%液量,輻射臺下液量應(yīng)增加20%,記錄24 h出入量,觀察皮下水腫及尿量變化,在糾正酸中毒應(yīng)用堿性藥物時(shí)注意必須1∶1稀釋,推注速度不能過快,因快速給予高滲堿性溶液可引起血容量急劇變動,導(dǎo)致顱內(nèi)出血。應(yīng)用血管活性藥物時(shí),應(yīng)注意濃度,劑量準(zhǔn)確性,同時(shí)防止藥物滲出皮下,引起靜脈炎和局部組織壞死[4]。

    3.6 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的預(yù)后起重要作用,由于患兒早期均因缺氧而有麻痹性腸梗阻或腸蠕動減弱,應(yīng)加以禁食,通過靜脈滴注葡萄糖和電解質(zhì)溶液,以維持營養(yǎng)需要。如患兒病情好轉(zhuǎn),已排出胎糞,并可聽到腸鳴音情況下,遵醫(yī)囑可采取經(jīng)鼻飼胃管喂奶,或經(jīng)口喂養(yǎng),護(hù)理上根據(jù)有無嘔吐、腹脹及大便情況及時(shí)調(diào)整。

    3.7 預(yù)防交叉感染,做好保護(hù)性隔離 新生兒室應(yīng)保持恒溫和空氣新鮮。地板、工作臺和床架等應(yīng)濕拖、濕擦。每周定期用200 mg/L含氯消毒。早產(chǎn)兒暖箱、輻射臺每周定期更換消毒,新生兒室每日定時(shí)消毒。做到每次接觸患兒前后嚴(yán)格消毒洗手,加強(qiáng)口腔、臀部、臍部、皮膚護(hù)理。護(hù)理人員嚴(yán)格無菌操作,嚴(yán)格探視管理。

    3.8 并發(fā)癥的防范

    3.8.1 進(jìn)行CPAP時(shí),為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹,使膈肌上升而影響呼吸,采取經(jīng)口插胃管進(jìn)行減壓,方法:取下注射器,將胃管末端開放,留作排出進(jìn)入胃內(nèi)氣體的通道[5]。

    3.8.2 長時(shí)間鼻塞CPAP,因正壓氣體作用,可使口腔,氣道分泌物較多,應(yīng)及時(shí)吸痰、口腔護(hù)理在護(hù)理中極為重要。

    4 討論

    新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是早產(chǎn)兒特發(fā)性呼吸疾病,主要是由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏,導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低,引起肺泡萎陷,功能殘氣量及動脈血氧分壓下降。持續(xù)氣道正壓(CPAP)通氣可增加跨肺壓力,擴(kuò)張肺泡,增加功能殘氣量,改善肺順應(yīng)性和通氣/血流比值,使氣道直徑增,減少肺表面活性物質(zhì)消耗[1],本研究表明:鼻塞持續(xù)呼吸道正壓通氣(NCPAP)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS),能迅速有效地改善患兒臨床癥狀,有效率達(dá)88.9%,而且成本低,操作方便,適合于基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。

    在常規(guī)的病情觀察還是危重患者的搶救中,護(hù)士總是工作在第一線。加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理意識尤為重要,護(hù)士應(yīng)有高度責(zé)任心,耐心,早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理,同時(shí)還必須熟悉儀器的性能,使用方法和運(yùn)轉(zhuǎn),以及治療護(hù)理中可能發(fā)生的并發(fā)癥,對鼻塞持續(xù)呼吸道正壓通氣的成功與否起則重要作用。

    [1]周曉光,農(nóng)紹漢.新生兒機(jī)械通氣治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:139.

    [2] 王保國.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:136.

    [3] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:390.

    [4]郭嵐峰.簡易CPAP治療新生兒肺透明膜病的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,1997,4(4):30-31.

    [5]張家驥,魏克倫,薛辛東.新生兒急救學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:84.

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