鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的觀察及護(hù)理

張貴榮

新生兒呼吸窘迫綜合征是NICU較常見的危重癥之一，病死率較高，我院新生兒科2009年1月至2010年6月在收治患兒中有45例呼吸窘迫綜合征，通過加強(qiáng)早期觀察，盡早使用CPAP正壓通氣及精細(xì)護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇均2009年1月至2010年6月收治的住院新生兒45例。其中男26例，女19例，出生胎齡＜28周7例、～32周15例、～37周23例。出生體重＜1000 g 6例、～1500 g 18例、～2500 g21例。所有患兒均由外院轉(zhuǎn)入。符合《實(shí)用新生兒學(xué)》有關(guān)NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除先天性肺發(fā)育不良、胎糞吸入綜合征、濕肺等引起呼吸窘迫的其他疾病。

1.2 方法 所有病例均采用廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的CPAP給氧儀，該CPAP氧療儀通過氧流量和壓力閥調(diào)節(jié)壓力，帶有加溫濕化裝置。根據(jù)體重選擇適合型號的鼻塞，應(yīng)用前在濕化瓶內(nèi)加一定量蒸餾水，加溫，接氧氣源并清除患兒鼻腔內(nèi)分泌物，適當(dāng)墊高頸部以保持氣道開放，開啟氧源，固定鼻塞。開始正壓調(diào)定在0.3～0.5 kPa，F(xiàn)iO2為0.5～0.7根據(jù)病情而略有高低變化［1］，觀察在應(yīng)用CPAP之前和應(yīng)用CPAP之后，每患兒皮膚發(fā)紺和呼吸變化情況，記錄呼吸頻率、心率、FiO2、TSpO2。

2 結(jié)果

45例經(jīng)NCPAP治療后，其中40例發(fā)紺、呼吸困難均有不同程度的緩解，呻吟消失，應(yīng)用CPAP時(shí)間10～96 h，平均41 h，成功率達(dá)88.9%。2例(4.4%)應(yīng)用NCPAP后病情無改善，改用氣管插管行機(jī)械通氣治療，1例死亡，2例家長放棄治療。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察病情，護(hù)士應(yīng)熟悉及時(shí)識別患者的臨床表現(xiàn)，以便為醫(yī)生早期診斷提供有價(jià)值的信息，及早采取有效的治療措施，十分重要?；颊叩呐R床表現(xiàn):出生后12 h內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、呼氣末呻吟、鼻扇、三凹癥(+)及床旁胸部X線診斷等(診斷依據(jù)按《兒科學(xué)》第6版)。根據(jù)病情先給予鼻導(dǎo)管吸氧或頭罩吸氧，癥狀無改善者，給予高濃度氧吸入(FiO2=0.6或更高)。

3.2 做好CPAP機(jī)輔助呼吸護(hù)理。

3.2.1 將患兒安置在輻射式遠(yuǎn)紅外線搶救臺上，在心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測下，患兒取平臥，頭稍后仰，使氣道伸直，連接好CPAP裝置，協(xié)助醫(yī)生給予放置好鼻塞，鼻塞的大小是根據(jù)患兒的體重選擇，操作中要注意兩鼻塞管間距相適應(yīng)，以防止鼻塞太大或鼻塞管間距太近或太遠(yuǎn)，固定過緊，在長時(shí)間鼻塞壓迫下，引起鼻黏膜、鼻中隔組織壞死。

3.2.2 調(diào)節(jié)好CPAP壓力及吸氧濃度，一般開始應(yīng)用的調(diào)壓力為0.38～0.59 kPa(4～6 cmH2O)，如病情需要可每次調(diào)高0.098～0.196 kPa(1～2cmH2O)，最高不超過1.18 kPa(12 cmH2O)［2］，因壓力過高，可引起并發(fā)氣胸的危險(xiǎn)和減少心搏出量，若患者吸凹減輕或消失，無呻呤，面色轉(zhuǎn)紅，呼吸頻率降至40～50次/min，且節(jié)律規(guī)則，可按每次0.098 kPa(1 cmH2O)的梯度遞減［3］，在降低壓力過程中，根據(jù)患兒呼吸、心率及TSpO2，血?dú)夥治鲋鸩秸{(diào)整壓力，不能操之過急，以免降低過快，幅度過大而使肺泡重新萎縮，且能維持正常血?dú)鈺r(shí)，及可該為頭罩吸氧［4］。FiO2可與給予NCPAP前相同，或?yàn)?0% ～60%，必要時(shí)可每次提高5% ～10%［5］。當(dāng)NCPAP過高、FiO2＞60%而PaO2＜50 mm Hg時(shí)，應(yīng)給予氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

3.3 保持呼吸道通暢

3.3.1 及時(shí)清除口、咽、鼻、氣管的分泌物，定時(shí)翻身扣背，保證濕化器水位，調(diào)節(jié)溫度，保持氣道溫度在32～35℃，若加溫濕化不良，則易發(fā)生排痰不暢，氣道堵塞，肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥［2］。

3.3.2 吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，吸痰管的選擇要適宜。操作輕柔，吸痰管由深部向外旋轉(zhuǎn)提出。時(shí)間不超過10s，負(fù)壓以50～80 mm Hg為宜，最大不超過100 mm Hg，以防止造成氣管損傷，吸痰前先給患兒加大氧氣流量，或用復(fù)蘇囊加壓給氧，待SpO2升到95%以上再進(jìn)行吸引［3］。

3.4 保持適當(dāng)體溫 低體溫會導(dǎo)致低血糖，可引起組織缺氧，無氧代謝的增加可引起酸中毒，還可減少肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，使呼吸窘迫癥候群更加惡化。當(dāng)新生兒處于中性環(huán)境溫度可減少氧氣的消耗與需要，為了保持患兒體溫恒定，應(yīng)將患兒置于輻射式遠(yuǎn)紅外線保溫床或暖箱內(nèi)，保持患兒腋溫36.5～37℃。4 h監(jiān)測體溫一次，并根據(jù)體重、日齡調(diào)節(jié)溫度，使體內(nèi)耗氧量達(dá)到最低。環(huán)境相對濕度以50% ～60%為宜。治療護(hù)理操作盡量在暖箱內(nèi)集中進(jìn)行。

3.5 密切觀察

3.5.1 觀察患兒面色、呼吸、神志、瞳孔、四肢肌張力變化、生命體癥，記錄各種參數(shù)和血氧飽和度，觀察患兒的臨床反應(yīng)，如皮膚顏色，胸廓起伏，肺呼吸音，尿量，大便情況，有無缺氧癥及腹脹，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.5.2 觀察CPAP氧療器的運(yùn)行工作情況，經(jīng)常檢查水柱壓力計(jì)的壓力變化，注意有無漏氣和壓力過低;CPAP氧療器濕化瓶內(nèi)應(yīng)定時(shí)加注蒸餾水至規(guī)定刻度，防止?jié)窕績?nèi)缺水;注意呼吸回路管道有積水，或回路管道上儲水瓶冷凝水過多應(yīng)及時(shí)清除，以防影響氣道通暢，呼吸管道應(yīng)每日更換，并使用浸泡消毒，并洗凈，晾干以備用;CPAP氧療器應(yīng)每日用清水擦洗干凈，防止灰塵積聚。

3.5.3 經(jīng)鼻塞CPAP無潮氣量監(jiān)測，報(bào)警僅限于吸入氧濃度和CPAP壓力，在護(hù)理中還應(yīng)密切觀察患兒有無難以解釋的呼吸節(jié)律改變和呼吸困難、青紫等癥狀、體癥的出現(xiàn)和加重，在排除堵管、煩躁等因素外，向醫(yī)生反映，采取措施，及時(shí)改用機(jī)械通氣治療方案。

3.6 嚴(yán)格控制輸液量及速度 由于疾病原因及禁食，需補(bǔ)充足夠的液體、電解質(zhì)、血漿或白蛋白，但輸液量過多，輸液過快，會加重心臟負(fù)擔(dān)，必須嚴(yán)格控制輸液量及速度，有條件可用輸液泵24 h均勻輸入，防止肺水腫及心衰的發(fā)生。光療時(shí)可增加10%液量，輻射臺下液量應(yīng)增加20%，記錄24 h出入量，觀察皮下水腫及尿量變化，在糾正酸中毒應(yīng)用堿性藥物時(shí)注意必須1∶1稀釋，推注速度不能過快，因快速給予高滲堿性溶液可引起血容量急劇變動，導(dǎo)致顱內(nèi)出血。應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)注意濃度，劑量準(zhǔn)確性，同時(shí)防止藥物滲出皮下，引起靜脈炎和局部組織壞死［4］。

3.6 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的預(yù)后起重要作用，由于患兒早期均因缺氧而有麻痹性腸梗阻或腸蠕動減弱，應(yīng)加以禁食，通過靜脈滴注葡萄糖和電解質(zhì)溶液，以維持營養(yǎng)需要。如患兒病情好轉(zhuǎn)，已排出胎糞，并可聽到腸鳴音情況下，遵醫(yī)囑可采取經(jīng)鼻飼胃管喂奶，或經(jīng)口喂養(yǎng)，護(hù)理上根據(jù)有無嘔吐、腹脹及大便情況及時(shí)調(diào)整。

3.7 預(yù)防交叉感染，做好保護(hù)性隔離 新生兒室應(yīng)保持恒溫和空氣新鮮。地板、工作臺和床架等應(yīng)濕拖、濕擦。每周定期用200 mg/L含氯消毒。早產(chǎn)兒暖箱、輻射臺每周定期更換消毒，新生兒室每日定時(shí)消毒。做到每次接觸患兒前后嚴(yán)格消毒洗手，加強(qiáng)口腔、臀部、臍部、皮膚護(hù)理。護(hù)理人員嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格探視管理。

3.8 并發(fā)癥的防范

3.8.1 進(jìn)行CPAP時(shí)，為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹，使膈肌上升而影響呼吸，采取經(jīng)口插胃管進(jìn)行減壓，方法:取下注射器，將胃管末端開放，留作排出進(jìn)入胃內(nèi)氣體的通道［5］。

3.8.2 長時(shí)間鼻塞CPAP，因正壓氣體作用，可使口腔，氣道分泌物較多，應(yīng)及時(shí)吸痰、口腔護(hù)理在護(hù)理中極為重要。

4 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是早產(chǎn)兒特發(fā)性呼吸疾病，主要是由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，引起肺泡萎陷，功能殘氣量及動脈血氧分壓下降。持續(xù)氣道正壓(CPAP)通氣可增加跨肺壓力，擴(kuò)張肺泡，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性和通氣/血流比值，使氣道直徑增，減少肺表面活性物質(zhì)消耗［1］，本研究表明:鼻塞持續(xù)呼吸道正壓通氣(NCPAP)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，能迅速有效地改善患兒臨床癥狀，有效率達(dá)88.9%，而且成本低，操作方便，適合于基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。

在常規(guī)的病情觀察還是危重患者的搶救中，護(hù)士總是工作在第一線。加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理意識尤為重要，護(hù)士應(yīng)有高度責(zé)任心，耐心，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，同時(shí)還必須熟悉儀器的性能，使用方法和運(yùn)轉(zhuǎn)，以及治療護(hù)理中可能發(fā)生的并發(fā)癥，對鼻塞持續(xù)呼吸道正壓通氣的成功與否起則重要作用。

［1］周曉光，農(nóng)紹漢.新生兒機(jī)械通氣治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:139.

［2］ 王保國.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:136.

［3］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:390.

［4］郭嵐峰.簡易CPAP治療新生兒肺透明膜病的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，1997，4(4):30-31.

［5］張家驥，魏克倫，薛辛東.新生兒急救學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:84.