胰島素治療2型糖尿病與應(yīng)用錯誤致低血糖的發(fā)生原因分析

王博

胰島素治療是2型糖尿病治療的重要內(nèi)容，也是使血糖達標的有效方法，如何正確使用胰島素及其類似物，從而有效控制血糖，保護胰島β-細胞功能，預(yù)防、延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，都具有極其重要的意義。

1 治療方案

口服降糖藥加用基礎(chǔ)胰島素治療:適用于口服降糖藥加生活方式治療的基礎(chǔ)上，HbA1C＜10%者，最常用的是睡前加用低精蛋白胰島素(NPH)，此方法簡便有效，而且得到公認，并被納入糖尿病胰島素的治療指南中［1］。使用劑量從0.2 U/(kg·d)起步，到0.5 U/(kg·d)的范圍，同可作為臨床醫(yī)生的參考，根據(jù)空腹血糖水平進行基礎(chǔ)胰島素劑量的調(diào)整，每次可調(diào)整2～4 U，空腹血糖控制目標為4～8 mmol/L(根據(jù)個體差異)。另一種方案是在口服降糖藥的基礎(chǔ)上加用每日注射1次甘精胰島素。亦可選用每日服用1次磺脲類藥物(格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片，格列美脲等)加每日注射1次甘精胰島素的方案。本方案要求患者尚有部分胰島β細胞功能，使用劑量從0.15～0.20 U/kg起始，監(jiān)測空腹血糖，每周或每3天調(diào)整胰島素劑量，使空腹血糖達標。與NPH相比，甘精胰島素治療時空腹血糖控制更好，使低血糖發(fā)生率更低，使用方便、依從性好，尚有改善2型糖尿病患者內(nèi)皮功能的作用。

2次/d預(yù)混胰島素治療:口服降糖藥加生活方式治療基礎(chǔ)上，HbA1c＞9.0%者可直接使用2次預(yù)混胰島素注射，口服降糖藥加基礎(chǔ)胰島素后療效仍不佳，特別是HbA1c＞8.5%的患者，應(yīng)換成2次/d預(yù)混胰島素注射或每日多次胰島素治療。每日多次胰島素治療可以采取每日3餐前速效或短效胰島素注射，睡前中效或長效胰島素注射，經(jīng)濟條件允許者亦可以應(yīng)用胰島素泵治療，監(jiān)測FBG、餐前及餐后血糖、HbA1c，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量［2］。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴重并發(fā)癥者，不宜采用強化胰島素治療。諾和靈30R和諾和銳30R胰島素預(yù)混制劑是國內(nèi)主要的胰島素預(yù)混制劑，一般根據(jù)空腹血糖和餐前血糖水平調(diào)整胰島素的使用劑量，2次預(yù)混30或50胰島素，早晚餐前分配多數(shù)患者為1:1左右的比例，甚至空腹血糖較高者晚餐前的用量稍大于早餐前。2次預(yù)混胰島素治療可給予充分的基礎(chǔ)胰島素，同時滿足了餐時胰島素的需求，使更多的糖尿病患者血糖達標，比多次胰島素注射患者也更易接受。但預(yù)混人胰島素2次/d注射在早餐后或晚餐后血糖達標后，極易伴發(fā)午餐前或前半夜的低血糖，速效預(yù)混的人胰島素類似物可以部分克服上述問題，但在單劑量較大時仍有低血糖問題。胰島素與胰島素增敏劑或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用在臨床上日益成熟，因為合用這兩種藥物不僅可以使胰島素用量減少，而且可以改善胰島素抵抗，避免體重增加。但目前僅美國食品及藥品管理局(FDA)批準羅格列酮與胰島素合用，我國國家食品藥品監(jiān)督管理局(SDA)尚未批準上述方案。另外，噻唑烷二酮類(TZD)與胰島素合用時，水腫的發(fā)生率增加，使用前需謹慎評價心力衰竭或潛在心力衰竭的可能。

2型糖尿病胰島素治療方案的選擇需綜合考慮患者的病程、胰島功能、體重、依從性、經(jīng)濟狀況、并發(fā)癥等因素，趨利避害選擇個體化方案。所有接受胰島素治療的患者必須接受糖尿病教育，包括合理飲食、運動，掌握胰島素知識、低血糖辨識及其處理方法，同時也鼓勵所有接受胰島素治療的患者進行自我血糖監(jiān)測。

2 胰島素應(yīng)用錯誤

進餐不及時或過少:應(yīng)用預(yù)混胰島素或三短一長(或中)方案控制血糖時，注射了胰島素但進餐時間過晚，導致進餐前發(fā)生低血糖;另外，上一餐進食過少，下一餐進餐時間未到時出現(xiàn)低血糖。體力消耗過大:多見于空腹進行晨練時或晨練后出現(xiàn)低血糖。

胰島素應(yīng)用錯誤:①更換胰島素劑型:胰島素品種繁多，如不在?？漆t(yī)生指導下隨意更換，易出現(xiàn)低血糖。②更換不同規(guī)格的胰島素:同一品牌同一劑型的胰島素有不同的包裝規(guī)格，其包裝規(guī)格多分為瓶裝和筆芯，如隨意更換可能出現(xiàn)低血糖。③改變胰島素注射的器具:由于經(jīng)濟條件的原因，筆者所在地區(qū)筆式注射器應(yīng)用有限，廣泛使用的是瓶裝胰島素，多用BD針及1 ml注射器抽取;有患者隨意改變了注射器類型而未進行二者的換算，僅保持藥液在針管抽取長度不變，忽略了針管的直徑，導致藥液抽取量的錯誤，出現(xiàn)低血糖。④擅自增加胰島素用量或加用降糖藥物:許多患者僅監(jiān)測空腹血糖，一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖高就增加胰島素用量，而沒有監(jiān)測4點血糖或7點血糖(必要時還需測凌晨血糖)，有時因蘇木吉效應(yīng)導致空腹血糖高，一加胰島素用量就出現(xiàn)低血糖。有一患者應(yīng)用瑞格列奈加甘精胰島素控制血糖，一查空腹血糖高，想起過去優(yōu)降糖效果不錯，加用后出現(xiàn)低血糖。⑤更改注射時間:預(yù)混胰島素及短(速)效胰島素皮下注射時多餐前半小時或餐時即刻，有的患者忘記注射，待飯后追加或?qū)⑸弦淮尾颓耙葝u素放到下一餐應(yīng)用，結(jié)果導致低血糖發(fā)生。⑥其他:有個別患者因更換了胰島素注射部位或由動物胰島素改為基因重組人胰島素而出現(xiàn)低血糖。

［1］ 劉新民，主編.實用內(nèi)分泌學.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:360.

［2］ 李顯文，唐詩偉.糖尿病患者低血糖原因分析.遵義醫(yī)學院學報，2002，25(5).