血液透析的實(shí)施

武藝 劉鳳新 張凌 姚萌

血液透析(Hemodialysis)，簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種［1］。其利用半透膜原理，通過擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并吸達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。

1 血液透析的實(shí)施

1.1 血液透析中的抗凝 為了防止血液透析中凝血阻塞空纖維管道，影響透析的進(jìn)行和降低透析治療的效果，需行抗凝措施。常用方法為給予肝素進(jìn)行治療。(1)普通透析:首次肝素劑量為40～50 mg(或0.8～1.2 mg/kg)于靜脈穿刺時(shí)注入，以后追加5 mg/h，透析前0.5～1 h停止追加肝素。有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測PTT或KPTT，使其保持在基礎(chǔ)值的180%較為合適。(2)無肝素透析:①透析性(或血性)心包炎。②近期(1周內(nèi))手術(shù)，如心臟和血管手術(shù)，眼部手術(shù)及腎移植手術(shù)等。③顱內(nèi)出血、消化道出血及其他部位活動(dòng)性出血。④凝血功能障礙。(3)低分子肝素:目前臨床上使用的有那屈肝素鈣(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但價(jià)格較貴。

1.2 急性血液透析 ①血管通路:由頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈等處插管以保證血流量。②抗凝:根據(jù)有無出血傾向，可選擇肝素、低分子肝素或不用肝素。③透析頻度:根據(jù)患者原發(fā)病及每日治療用藥的情況靈活掌握。④超濾量:急性腎功能衰竭以水潴留為主要表現(xiàn)時(shí)，脫水量依不同情況具體決定，一般初次脫水不要超過4.0 L。⑤透析方法:選用普通透析、透析濾過或連續(xù)性的腎臟替代治療。⑥透析器:選用不易激活補(bǔ)體的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纖維膜等。

1.3 慢性血液透析 即維持性血液透析。①血管通路:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、永久性深靜脈置管或人造血管。②透析時(shí)間:每次4.0～4.5小時(shí)。③透析頻度:可每周兩次或3次，或每兩周5次，應(yīng)根據(jù)患者的尿量來決定，如每24小時(shí)尿量在800 ml以下，每周透析時(shí)間應(yīng)達(dá)15 h，即每周3次，若24 h尿量在800 ml以上，透析時(shí)間應(yīng)達(dá)9.0 h，即每周兩次。④透析血流量:為體重的4倍，一般為250～300 ml/min。⑤透析液流量為500 ml/min。

1.4 誘導(dǎo)透析 為避免初次透析時(shí)透析腦病(失衡綜合征)的發(fā)生。根據(jù)病情誘導(dǎo)透析可進(jìn)行1～3次。①透析器面積:選用面積＜15 m。②血流量:150 ml/min。③超濾量:＜1.5 L(若有容量負(fù)荷過重可適當(dāng)放寬)。④時(shí)間:＜3.0 h。⑤Scr或BUN下降幅度:應(yīng)限制在30%以內(nèi)。⑥蛋白制劑的應(yīng)用:透析中給予新鮮血或20%白蛋白以提高血漿滲透壓。

1.5 腎移植前的透析 同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以減輕患者的容量負(fù)荷，為術(shù)中輸血補(bǔ)液創(chuàng)造條件，增加手術(shù)的耐受性。

2 討論

血液透析所使用的半透膜厚度為10～20 μm，膜上的孔徑平均為3 nm，所以只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過，而分子量大于3.5萬的大分子物質(zhì)不能通過。因此，蛋白質(zhì)、致熱源、病毒、細(xì)菌以及血細(xì)胞等都是不可透出的;尿的成分中大部分是水，要想用人工腎替代腎臟就必須從血液中排出大量的水分，人工腎只能利用滲透壓和超濾壓來達(dá)到清除過多的水分之目的［2］?，F(xiàn)在所使用的人工腎即血液透析裝置都具備上述這些功能，從而對(duì)血液的質(zhì)和量進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之近于生理狀態(tài)。

在20世紀(jì)60至70年代，血液透析曾用于許多急性中毒的治療，甚至高達(dá)150種毒物。雖然理論上眾多毒物都可被透析，實(shí)際上很少完全符合毒物動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并有確切的臨床療效。(1)有絕對(duì)血液透析指征的毒物包括:甲醇，乙二醇和鋰鹽。甲醇的量為32 U，分布體積0.7 L/kg，并不與血漿蛋白結(jié)合。甲醇的血液透析清除率為95～280 ml/min，而腎清除率只有1～31 ml/min。在血透中，血漿半衰期為2.2～3.8 h，而其自然半衰期或在乙醇治療下的半衰期則要8～20 h。因此，血液透析可使其排出增加16～22倍。另外，血液透析還能糾正中毒引起的代謝性酸中毒并有效地清除其有毒代謝產(chǎn)物甲酸，甲酸的透析清除率為150 ml/min。血液透析在以下情況時(shí)必須立即實(shí)施:①出現(xiàn)視力模糊或昏迷;②有代謝性酸中毒，pH＜7.25，CO2CP＜15 mmol/L，陰離子間隙＞30 mmol/L;③甲醇血濃度＞0.5 g/L;④甲酸血濃度＞200 mg/L。血液透析至少要持續(xù)8 h直至血中測不到甲醇或者代謝性酸中毒完全糾正。急性甲醇中毒的預(yù)后取決于甲醇和甲酸的盡快清除，血液透析必須在毒物引起不可逆的組織損傷之前進(jìn)行。(2)有相對(duì)血液透析指征的或者可能有效的毒物包括:乙酰水楊酸，其他酒精和醇，2，4雙氯苯氧酸，普魯卡因酰胺，硼酸和硼酸鹽，溴化鹽。(3)無透析指征的或未被證明有效的毒物有:大部分金屬如鋁、汞、鎘、砷、鉈等，百草枯農(nóng)藥和心血管藥物。

［1］ 王笑云，張麗，鄒淑循，等.52例流行性出血熱腎衰分析.臨床泌尿外科雜志，1989，4(1):19.

［2］ 劉麗敏.低分子量肝素在治療腎綜合征出血熱患者血液透析中的應(yīng)用.中華傳染病雜志，1999，17(3):206-207.