新生兒高膽紅素血癥診療分析

李虹

新生兒高膽紅素血癥診療分析

李虹

新生兒高膽紅素血癥是由于膽紅素生成較多，肝功能不成熟，代謝排泄能力差以及肝腸循環(huán)所致，是新生兒期最常見疾病。膽紅素對神經(jīng)系統(tǒng)具有毒性作用，嚴(yán)重者可發(fā)生膽紅素腦病(又稱為核黃疸)，由于膽紅素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)不僅取決于血清未結(jié)合膽紅素的濃度，更重要的是取決于血-腦屏障的完整性［1］。即使相對安全的血清膽紅素水平也可造成大腦的輕微損害，多表現(xiàn)為遠(yuǎn)期聽力損害及神經(jīng)系統(tǒng)異常。因此對新生兒高膽紅素血癥，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療具有十分重要的意義。

1 診斷和并發(fā)癥

凡新生兒生后第1天內(nèi)出現(xiàn)黃疸，早產(chǎn)兒血清膽紅素＞10 mg/dl(＞171μmol/L)，足月兒血清膽紅素＞15 mg/dl(＞256μmol/L)都應(yīng)進(jìn)行檢查。當(dāng)血清膽紅素為4～5 mg/dl(68～86μmol/L)黃疸開始明顯。隨膽紅素濃度的增加，肉眼可見的黃疸從頭向足的方向發(fā)展。

除了完整的病史和體格檢查以外，評估應(yīng)包括直接Coombs試驗，紅細(xì)胞壓積，血涂片，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)，血清總膽紅素和直接膽紅素的測定，血型和Rh分型。其他檢查包括血，尿和腦脊液培養(yǎng)，紅細(xì)胞酶測定。可根據(jù)病史，體格檢查或最初的實驗室檢查結(jié)果來確定。母乳型黃疸的診斷是排除性的。因此對內(nèi)科醫(yī)生十分重要的是，對新生兒其他需要特殊治療的高膽紅素血癥的可能原因進(jìn)行評估。過量的膽紅素積聚，不管其原因如何均能造成核黃疸;特別在早產(chǎn)兒或患病的新生兒中。

2 治療

2.1 原發(fā)病的治療 根據(jù)原發(fā)病給予常規(guī)治療，重視孕期保健，積極治療妊高癥，及時處理前置胎盤及胎盤早剝，做好產(chǎn)前檢查及產(chǎn)程監(jiān)測，減少難產(chǎn)及產(chǎn)傷，積極救治新生兒窒息及新生兒缺氧缺血性腦病，加強(qiáng)護(hù)理，避免新生兒肺炎的發(fā)生。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 苯巴比妥5 mg/(kg·d)，分3次口服，膽紅素過高合并低蛋白血癥者給予白蛋白靜脈滴注，有溶血者給予地塞米松0.3～0.5 mg/(kg·d)。中藥茵陳蒿湯或用三黃湯。中成藥茵梔黃3～5 ml/次靜脈點滴，1次/d。

2.3 血氣分析結(jié)果 應(yīng)用5%小蘇打1～2 ml/(kg·d)。一般給藥2～4 d，使血pH維持在7.35～7.45。

2.4 光療 生理性黃疸臨床上通常不明顯，并可在1周內(nèi)消失。母乳型黃疸，如果膽紅素水平持續(xù)增加至17～18 mg/dl時，暫時將母乳喂養(yǎng)改為配方奶喂養(yǎng)是適宜的選擇，有時也需要光療(見下文)。中斷母乳僅需1～2 d，一旦新生兒膽紅素水平開始下降，應(yīng)鼓勵母親繼續(xù)通過規(guī)則的母乳喂養(yǎng)來重新照護(hù)嬰兒，應(yīng)使她確信高膽紅素血癥并未造成任何傷害，她可以重新安全地進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

光療被證實在治療新生兒高膽紅素血癥中是安全和有效的，它可大大降低換血的需求(見下文)。將嬰兒暴露在藍(lán)光光譜范圍的可見光下可獲得最大的效果。然而使用藍(lán)光可能妨礙對發(fā)紺的發(fā)現(xiàn);因此更多采用光譜廣的白光進(jìn)行光療。亮光可有許多生物效應(yīng)，所以光療應(yīng)只用于有特殊指征的患兒。

光療可使皮膚和皮下組織中的膽紅素轉(zhuǎn)化為膽紅素的光構(gòu)型異構(gòu)體，其水溶性較大，并能通過肝臟迅速排泄，而無需葡萄糖醛酸化。光療不適用有膽道閉鎖或小腸閉鎖的患兒，因為光構(gòu)型異構(gòu)體不能被排泄。血清和皮膚的褐色變(嬰兒青銅癥)可出現(xiàn)在這種情況下，但是對嬰兒有無損傷尚不清楚。

當(dāng)血清膽紅素達(dá)到3～4 mg/dl(55～65μmol/L)時開始光療，而在此水平也可能是部分換血的標(biāo)準(zhǔn)(見下文)。在光療燈和嬰兒之間用透明有機(jī)玻璃罩隔開，以濾去紫外線，新生兒應(yīng)使用黑眼罩以防止眼睛的損傷(注意不要阻塞鼻孔)。喂養(yǎng)時應(yīng)關(guān)閉光療燈并移去眼罩。由于可見的黃疸可在光療時消失，故光療時不能以皮膚顏色評估黃疸的嚴(yán)重程度。抽取測定膽紅素的標(biāo)本時也應(yīng)關(guān)閉光療燈，因為收集在試管中的膽紅素可能很快被光所氧化。

2.5 換血 傳統(tǒng)上，達(dá)危險水平的高膽紅素血癥通過經(jīng)臍靜脈插管進(jìn)行換血治療，如果是有操作經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行，其死亡率＜1%;如對其他方面均健康的足月兒進(jìn)行換血，其死亡率將更低。

由于沒有確切的檢測以確定發(fā)生核黃疸的危險，以及必須進(jìn)行換血的血清膽紅素水平，下面是被證實為有益的指導(dǎo)：建議早產(chǎn)兒換血的血清膽紅素濃度(mg/dl)是其體重(g)除以100，即1000 g嬰兒換血的血清膽紅素濃度為10 mg/dl，而2000g嬰兒則為20 mg/dl時。對血清總膽紅素水平＜10 mg/dl的罕有換血的必要［2］。傳統(tǒng)上對血清總膽紅素水平達(dá)20 mg/dl的足月兒進(jìn)行換血。現(xiàn)在確信，在無癥狀或缺乏溶血病證據(jù)時，在有必要換血前，允許血清膽紅素濃度上升到大約25 mg/dl是安全的。習(xí)慣上，如果新生兒有增加發(fā)生核黃疸危險的情況時(如饑餓，敗血癥，酸中毒)，應(yīng)降低標(biāo)準(zhǔn)1～2 mg/dl。因為只有未結(jié)合型高膽紅素血癥能引起核黃疸;如果結(jié)合型膽紅素顯著升高，應(yīng)使用未結(jié)合型膽紅素濃度來判定是否需要換血，而不是用總膽紅素濃度。

3 小結(jié)

對有高危因素患兒要密切觀察及早處理，對已發(fā)生高膽紅素血癥患兒要住院積極治療原發(fā)病，綜合常規(guī)治療，是降低高膽紅素血癥發(fā)病率、減少傷殘的關(guān)鍵，也是提高我國人口素質(zhì)的重要保障和措施。

［1］ 李靜，趙芳，劉肇杰.灌腸療法治療新生兒高膽紅素血癥療效觀察.河北醫(yī)藥，2004，26(6)：490-491.

［2］ 諸福棠.實用兒科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：437-444.

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