急性闌尾周圍膿腫治療觀點及手術技巧

馬國利

急性闌尾周圍膿腫治療觀點及手術技巧

馬國利

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎病情迅猛，不及時，或患者抵抗力低下，細菌透過闌尾壁或闌尾穿孔進入腹腔，闌尾周圍組織粘連，大網膜及鄰近組織形成包裹致彌漫性腹膜炎局限而成炎性包塊或膿腔［1］。臨床如有轉移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹捫及一邊界不清的觸痛性包快，應首先考慮本病。

1 治療觀點

傳統(tǒng)的觀念對急性闌尾周圍膿腫采用綜合、對癥、非手術治療，但保守治療時間長，療效并不滿意，部分患者可因膿腫破裂并發(fā)彌漫性腹膜炎或腸梗阻，仍需手術治療，此時術后?？刹l(fā)腸瘺，腹腔嚴重感染造成不良后果，而且保守治療不能避免闌尾炎的復發(fā)和闌尾周圍炎性腫塊引起的并發(fā)癥。近年已有對闌尾周圍膿腫急性期手術切除治療的報道，亦有在B超引導下經皮穿刺引流術，擇期再做闌尾切除術的報道，以待提高療效，尋求積極合理的治療方案。既往以為急性闌尾炎病程超過3 d或形成闌尾周圍膿腫主張采用非手術治療，待炎癥消退3個月后再行手術治療切除闌尾，其理由主要是避免腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。但非手術治療時間長，療效不確切，部分患者可出現膿腫破潰并發(fā)彌漫性腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎、腸梗阻等并發(fā)癥。而且非手術治療不能避免闌尾炎的復發(fā)和闌尾周圍炎性腫塊及膿腫引起的并發(fā)癥。文獻報道，闌尾周圍膿腫病程1周內的早期手術和1周后的晚期手術，其一期愈合率并無明顯差異，但死亡率后者明顯升高，主張早期手術。也有報道B超引導下經皮穿刺引流術，擇期再行闌尾切除術。I期手術切除的優(yōu)點是縮短療程，節(jié)省醫(yī)療費用，消除了感染源，避免了復發(fā)和非手術治療帶來的并發(fā)癥。

Ⅰ期手術治療固然有效，但可導致感染擴散，增加切口感染、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。Ⅰ期手術治療的關鍵是如何降低術后并發(fā)癥，我們的體會是：①掌握好手術適應證，起病后3～12 d內手術，時間越早，效果越好。對時間大于2周，炎癥已經控制局限的闌尾膿腫不強求手術;②提高手術技巧，切口一般選擇經腹直肌切口，時間短的也可選擇麥氏切口，切口宜大勿小;術野暴露盡量充分，吸盡膿液，急性期闌尾膿腫與周圍腸管、網膜粘連疏松，易于分離，但一定要在直視下進行，勿作過多潛行分離，避免損傷水腫的腸管、血管;闌尾根部穿孔無法結扎者可用Ⅰ號絲線在闌尾根部盲腸壁上間斷縫合漿肌層，將臨近的系膜、皺襞等組織縫合覆蓋，將闌尾殘端盡量移至于側腹壁，能減少腸瘺的發(fā)生;③切除炎癥較重的網膜組織，清除壞死物、糞石等，用甲硝唑溶液沖洗腹腔并吸盡，腹腔不留殘余液體。炎癥壞死物、糞石等未能徹底清除，常是術后腹腔殘余膿腫的重要原因;④術后腹腔常規(guī)放置乳膠管引流，切口放置皮片引流，能有效防治術后腹腔殘余膿腫及切口感染的發(fā)生;⑤有效的聯合抗生素應用。

因此，只要手術操作得當細致，在有經驗醫(yī)師的操作下，對于診斷明確的急性闌尾膿腫是可以取得滿意療效的。但不盲目追求I期切除率。術中如發(fā)現確實難以處理的闌尾膿腫，不妨改作引流術。

2 手術指征

起病后3～12 d內手術，時間愈早，效果愈好，時間長，炎癥已控制的闌尾膿腫，不強求Ⅰ期手術切除。我們掌握的手術指征是［2］：①凡經強有力抗生素治療3 d以上，腹痛不緩解，體溫不降，右下腹包塊或炎癥范圍不縮小，白細胞總數不降低者;②闌尾炎病程超過3 d，但腹痛較輕，體溫不超過39℃，白細胞總數不超過12×109/L，估計右下腹炎癥不嚴重者;或反復腹痛多天后又轉為嚴重而持續(xù)的右下腹痛不超過3 d;③雖B超顯示右下腹有液性包塊，但出現嚴重而持續(xù)的右下腹痛不超過7 d;④右下腹痛或轉移性右下腹痛超過3 d，B超顯示右下腹有液性包塊，但右下腹炎癥較局限，右側腹肌緊張度不高，未捫及邊界不清的包塊或捫及的包塊邊界不清且質軟。

3 手術技巧

切口選在膿腫內側旁或腹直肌切口，時間短的也可選用麥氏切口，術野暴露盡量充分，急性闌尾周圍膿腫與周圍腸管、網膜粘連疏松，易于鈍性分離，但一定要在直視下進行，避免損傷炎性水腫的腸管、血管。闌尾基底穿孔可盲腸漿膜水腫較重者，僅做根部稍稍結扎，將臨近的系膜、皺襞等組織縫合覆蓋，用大網膜填塞等，能減少腸瘺的機會;同時要切除炎癥較重的網膜組織，消除壞死物、糞石等。用抗生素液(甲硝唑液)沖洗腹腔并吸凈，腹腔不留殘余液體，則可以減少術后腹腔感染及腸粘連的機會;將闌尾殘端盡量移至于側腹壁，能減少腸瘺的發(fā)生，便于炎癥的局限，利于引流，處理殘端不滿意者要留置引流管，只要手術操作細致、得當是可以取得滿意療效的，但不盲目追求Ⅰ期切除率。術中發(fā)現確實難以處理的闌尾，不妨改做引流術。

術中腹腔沖洗主要用甲硝唑液，切口用甲硝唑和慶大霉素稀釋液逐層沖洗，術后加大抗生素應用力度，能大大減少感染的機會。只要術中處理得當，預先防范，術后引流充分，使炎癥局限，可減少并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 吳在德.外科學，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，492.

［2］ 金恒光，蔣平.闌尾膿腫的一期手術治療.浙江臨床醫(yī)學，2001，3(2)：96-97.

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