急性胰腺炎的治療新進展

孫 沛，盧國良，林 莊

(海南省樂東黎族自治縣人民醫(yī)院，海南 樂東 572500)

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，病因較多，且存在地區(qū)差異[1]。常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食，此外還可由于手術與創(chuàng)傷、內分泌與代謝障礙、感染、藥物等引發(fā)。其發(fā)病機制尚未完全闡明[2－3]，致病途徑各不相同，但有共同的發(fā)病過程，即胰腺自身消化。在此就近年來急性胰腺炎的治療進展綜述如下。

1 臨床分型

目前臨床上常將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎兩型。輕癥急性胰腺炎患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱，上腹部壓痛但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和/或尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，常在1周內恢復，不留后遺癥;而重癥急性胰腺炎除符合輕癥急性胰腺炎的診斷標準，還具有局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、膿腫)和/或器官衰竭，病情兇險，預后差，病死率在20%～40%。由此可見，區(qū)別輕癥與重癥胰腺炎十分重要?；颊呔哂幸韵卤憩F(xiàn)時應當按重癥胰腺炎處置[4]∶臨床癥狀有煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀;體征有腹肌強直、腹膜刺激征，Grey－Turner征或Cullen征;血鈣顯著下降，至2 mmol/L以下，血糖大于11.2 mmol/L(無糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降;腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹腔積液。

2 內科治療

2.1 監(jiān)護

如有條件，應轉入重癥監(jiān)護病房，針對器官功能衰竭及代謝紊亂采取相應的措施。

2.2 維持水、電解質平衡，保持血容量

應進行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能、血糖測定，大便隱血試驗、心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測、血氣分析、血清電解質測定、X線胸片、中心靜脈壓測定。應動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變，記錄24 h尿量和出入量變化。上述指標可根據(jù)患者具體病情作相應選擇。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復或部分恢復時可以考慮開放飲食[5]，開始以碳水化合物為主，逐漸過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

2.3 補液

補液支持維持足夠的血容量，是急性胰腺炎治療的最主要目的，入院24 h內需要補充5～10 L晶體或者膠體液，才能達到足夠的體液復蘇[6]。幾種特殊情況下的補液∶間質性肺水腫時，腦水腫時，原則上應限制補液，間質性腦水腫還應迅速降低顱內壓;急性腎功能衰竭時，適量補給膠體液，并在給足液體的同時使用大劑量利尿藥、收縮內臟血管藥以及直接擴張腎血管的藥物;合并糖尿病酮癥酸中毒或高滲性非酮癥糖尿病綜合征時，應密切監(jiān)測尿量及腎功能，在糾正血液濃縮或尿量超過30 mL/h時才適量使用中分子羥乙基淀粉溶液，以避免腎損害[7]。

2.4 營養(yǎng)支持

對于輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需腸內或腸外營養(yǎng)，一般在病程的4 d內即能進食。但重癥急性胰腺炎患者處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持非常重要，早期一般采用全胃腸外營養(yǎng)，因其可不刺激胰腺的分泌，不會加重胰腺的負擔。但長期全胃腸外營養(yǎng)價格昂貴，有多種并發(fā)癥，更嚴重的是損傷腸道屏障功能，促使腸道細菌和內毒素移位，從而引起內源性的局部感染和敗血癥?，F(xiàn)有學者提出，如無腸梗阻，應盡早進行腸腔插管，進行腸內營養(yǎng)。目前，英國或歐洲大陸更趨向于對此類患者應盡早行腸內營養(yǎng)，病程的第3天或第4天，經(jīng)內鏡或在X線引導下給患者置入鼻空腸管，并給予半量要素飲食，其操作方便、價格便宜、并發(fā)癥少。傳統(tǒng)觀點認為，胰腺炎急性期不應進食，包括任何形式的腸內營養(yǎng)，否則會使病情惡化。美國一組對輕型癥急性胰腺炎的研究表明，腸內營養(yǎng)與全胃腸外營養(yǎng)的治療效果差異無顯著性，但鼻腸喂養(yǎng)者費用和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低;Kalfarentzos等研究了一組38例重癥急性胰腺炎的治療，比較全胃腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)治療，患者的平均ICU時間、住院時間、死亡率均相似，但腸內營養(yǎng)組的費用是全胃腸外營養(yǎng)組的1/3。有報道，即使少量的腸內營養(yǎng)，也能改善腸道屏障功能，不會加重胰腺的負擔，使機體免遭“二次打擊”，有利于胰腺炎的恢復[8]。假如腸內營養(yǎng)不能耐受，就必須行全胃腸外營養(yǎng)治療，營養(yǎng)液中應包括糖、蛋白、脂類，只有高脂血癥患者不能使用脂類供能。熱能的需要量可根據(jù)Harris－Benedict公式計算，再乘上應激系數(shù)，也可用間接熱能測定儀測定熱能的需要量。一般而言，重癥急性胰腺炎患者需要的熱量為8 000～10 000 kJ/d，50% ～60%來自糖，15% ～20%來自蛋白，20% ～30%來自脂類。

2.5 鎮(zhèn)痛

急性胰腺炎患者有劇烈的內臟疼痛，與胰蛋白酶的激活和組織壞死后炎性介質釋放在局部發(fā)揮作用有關[9]。這些炎性介質加重炎癥反應，能直接刺激腹腔神經(jīng)叢(T5－T9)引起內臟疼痛。疼痛劇烈時應考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶(度冷丁)，不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654－2等，因前者會收縮Oddi括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。必要時可采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點在于迅速緩解疼痛、減少對阿片制劑的依賴性、減少不良反應的發(fā)生、預防腸梗阻特別是低位腸梗阻的發(fā)生。

2.6 抗生素應用

對急性胰腺炎患者是否需全身性應用抗生素一直存在爭議[10]。對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素，對于膽源性輕癥急性胰腺炎或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。急性胰腺炎患者使用抗生素有以下理由∶胰腺壞死的患者中25%～75%發(fā)生感染;大部分胰腺壞死感染發(fā)生在病程2～4周內;敏感性抗生素如林可霉素、亞胺培南、甲硝唑、氟喹諾酮類和頭孢菌素類能有效到達胰腺組織，氨基苷類則不能;胰腺壞死的患者早期使用抗生素可能會改善預后，降低病死率。一般療程為7～14 d，特殊情況下可延長應用。要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷，根據(jù)物藥敏感性試驗選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。

2.7 減少胰液分泌

生長抑素及其類似物(奧曲肽)具有抑制胰液和胰酶分泌、抑制胰酶合成的作用，雖療效尚未最后確定，但目前國內外學者多推薦盡早使用。生長抑素制劑首次劑量250 μg，繼以250 μg/h維持，停藥指征為臨床癥狀改善、腹痛消失和(或)血清淀粉酶活性降至正常[11]。奧曲肽首次劑量靜脈注射 0.1 mg，繼以 25 ～ 50 μg/h 維持治療[12]。H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，此外還可預防應激性潰瘍的發(fā)生，因此主張在重癥急性胰腺炎時使用。

2.8 抑制胰酶活性

僅用于重癥急性胰腺炎早期，但療效尚未證實。如抑肽酶可抗胰血管舒緩素，使激肽原不能變?yōu)榫徏る?加貝酯可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等。

3 中醫(yī)中藥治療

中藥柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃(后下)等對急性胰腺炎有一定的療效，可隨癥加減。如生大黃[13]和復方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效[14－15]。

4 急性膽源性胰腺炎的內鏡治療

對于懷疑或已經(jīng)證實的急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis)，如果符合重癥指標和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎但在保守治療中病情惡化，若條件允許[16]，應在胃鏡下行Oddi括約肌切開術和(或)放置鼻膽管引流。

5 外科治療

一般來說，急性胰腺炎經(jīng)內科保守治療，效果是肯定的，但若強化治療72 h病情不好轉，應行腹腔內引流[17－20]或手術治療。通過腹腔灌洗可清除腹腔內細菌、內毒素、胰酶、炎性因子等，減少這些物質進入血液循環(huán)后對全身臟器的損害。有明確的感染時應積極進行手術引流，清除胰周、壞死處的膿液[21]。若患者不能耐受手術引流，可在CT引導下置管引流，待病情好轉后再清除感染的壞死組織。手術適應證有[4]∶胰腺壞死合并感染，在嚴格監(jiān)測下考慮手術治療，行壞死組織清除及引流術;胰腺膿腫，可選擇手術引流或經(jīng)皮穿刺引流;胰腺假性囊腫，視情況選擇手術治療、經(jīng)皮穿刺引流或內鏡治療;膽道梗阻或感染，無條件進行Oddi括約肌切開術時予手術解除梗阻;診斷未明確、疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者，行剖腹探查術。

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