腦血管造影常見(jiàn)并發(fā)癥的處理及預(yù)防

劉 超 任向陽(yáng) 馬聰敏

河南洛陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽(yáng) 471000

數(shù)字減影血管造影（DSA）因其圖像清晰，超選擇性強(qiáng)，可同時(shí)觀察腦組織代償灌注情況等優(yōu)點(diǎn)，且可為進(jìn)一步血管內(nèi)治療提供依據(jù)，至今仍是診斷顱內(nèi)外腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但DSA是一種有創(chuàng)檢查，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，常合并一些不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。如何預(yù)防和降低其不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率是決定DSA成敗的關(guān)鍵。總結(jié)我院2006－05～2010－05實(shí)施DSA檢查的腦血管疾病患者的臨床資料，就其出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006－05～2010－05在我院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)施DSA檢查的427例腦血管疾病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥16例，男9例，女7例；年齡62～74歲。

1.2 DSA常見(jiàn)并發(fā)癥 DSA檢查并發(fā)癥一般分為局部（主要為與穿刺點(diǎn)相關(guān)的并發(fā)癥）、神經(jīng)系統(tǒng)和其他并發(fā)癥。本組16例并發(fā)癥中局部7例（46%），包括穿刺點(diǎn)血腫2例；髂動(dòng)脈血管夾層1例；假性動(dòng)脈瘤4例，其中有1例為糖尿病患者，1例為肥胖患者，2例為服用雙抗藥物預(yù)備手術(shù)患者；假性動(dòng)脈瘤發(fā)生時(shí)間2例為術(shù)后5d出現(xiàn)，2例術(shù)后24h出現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4例（24%）：腦梗死2例，其中腔隙性梗死1例，基底動(dòng)脈血栓1例；腦出血（動(dòng)脈瘤破裂）1例；皮質(zhì)盲1例。其他并發(fā)癥5例（30%）：其中拔鞘時(shí)迷走反射1例，呃逆2例，全身無(wú)力1例，術(shù)后低血壓1例。

1.3 處理 （1）對(duì)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者，采用床邊彩超指引下，瘤腔內(nèi)注射凝血酶粉針500IU后，壓迫瘺口處及瘤頸部，促使瘺口閉塞及瘤腔內(nèi)形成血栓，壓迫前需局部注射2%利多卡因5～10mL鎮(zhèn)痛，仍無(wú)效者，可采用外科手術(shù)縫合血管壁。（2）髂動(dòng)脈血管夾層者，因血流受影響不明顯，未引起血管狹窄者，可臨床觀察；如狹窄明顯，則應(yīng)放置支架治療。（3）DSA術(shù)中及術(shù)后腦梗死者，立即進(jìn)行尿激酶動(dòng)脈內(nèi)溶栓，罌粟堿解除痙攣，低分子右旋糖苷擴(kuò)容，術(shù)后按腦梗死給予常規(guī)對(duì)癥處理。（4）腦出血者，若出血量大，可行外科手術(shù)清除血腫；若出血量小，可給予止血、降顱壓、清除自由基等內(nèi)科對(duì)癥處理。（5）其他全身性并發(fā)癥予以內(nèi)科對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

1例動(dòng)脈瘤破裂致腦出血患者因出血量大，雖經(jīng)外科手術(shù)搶救無(wú)效死亡；1例基底動(dòng)脈急性腦梗死患者，進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓、解痙及后續(xù)內(nèi)科治療，遺留嚴(yán)重并發(fā)癥；1例假性動(dòng)脈瘤患者合并有糖尿病，經(jīng)彩超引導(dǎo)下凝血酶瘤腔內(nèi)注射，瘺口未閉，采取血管縫合技術(shù)，術(shù)后7d拆線，愈合良好。髂動(dòng)脈血管夾層患者，術(shù)后觀察，無(wú)不良反應(yīng)。余患者經(jīng)對(duì)癥處理，均恢復(fù)良好。

3 討論

由于影像技術(shù)的進(jìn)步及造影材料的改進(jìn)，腦血管造影的并發(fā)癥已大為減少，但仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生，常見(jiàn)的有穿刺點(diǎn)局部并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、全身重要臟器并發(fā)癥等［2］。因此需要嚴(yán)格的掌握適應(yīng)證及禁忌證，同時(shí)提高技術(shù)水平及處理并發(fā)癥的技術(shù)技巧，最大限度的減少并發(fā)癥，進(jìn)一步提高其療效及安全性以發(fā)揮腦血管造影的優(yōu)勢(shì)。

常見(jiàn)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥有穿刺部位的血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、腹膜后出血和下肢動(dòng)脈血栓等。原因主要有穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺損傷；朮畢壓迫止血不徹底；術(shù)后服用雙抗藥物或抗凝藥物。預(yù)防的方法除需提高穿刺技術(shù)，掌握穿刺要點(diǎn)進(jìn)行穿刺外，對(duì)于穿刺部位組織結(jié)構(gòu)不清、肥胖或合并糖尿病患者，我們不主張多次穿刺，采用彩超引導(dǎo)下穿刺，成功率100%，這樣可明顯降低局部并發(fā)癥的發(fā)生率，不失為減少并發(fā)癥的有效措施。對(duì)于有糖尿病或凝血功能不佳或服用雙抗藥物的病人，建議壓迫時(shí)間及制動(dòng)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，以防下肢血栓形成。遲路湘等［3］報(bào)道Angioseal血管縫合器的使用能夠明顯降低壓迫法術(shù)后各類并發(fā)癥如出血、血腫、迷走反射、皮膚破潰等發(fā)生率。但因受經(jīng)濟(jì)條件制約，在基層醫(yī)院開展尚有困難。另外正確的壓迫方法對(duì)于局部并發(fā)癥的預(yù)防也有重要意義。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要有血栓形成和斑塊脫落，導(dǎo)致腦梗死以致死亡。原因有導(dǎo)管導(dǎo)絲操作技術(shù)不熟練，反復(fù)更換導(dǎo)管導(dǎo)絲，導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜，致動(dòng)脈粥樣斑塊脫落或血栓形成；推注造影劑壓力過(guò)大，附壁斑塊脫落，栓子進(jìn)入血管遠(yuǎn)端形成梗死；長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣等。熟練掌握導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，盡量縮短操作時(shí)間，盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的刺激；進(jìn)入超選血管時(shí)，牢記導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作導(dǎo)管，可防附壁斑塊脫落及夾層形成；對(duì)于難以進(jìn)入的血管不要強(qiáng)行插管，以免粥樣斑塊脫落；通過(guò)其他影像預(yù)知血管狹窄的，應(yīng)適當(dāng)降低推注造影劑的壓力，防止附壁斑塊脫落及血管痙攣；若發(fā)現(xiàn)血管痙攣，及時(shí)撤出導(dǎo)管或給予罌粟堿推注等均是有效的預(yù)防方法。對(duì)椎基底動(dòng)脈狹窄的高齡病人應(yīng)特別慎重，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，檢查前備好溶栓導(dǎo)管及溶栓藥物以防意外發(fā)生，盡力將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

全身重要臟器的并發(fā)癥主要有血管迷走神經(jīng)反射，多見(jiàn)于拔除血管鞘時(shí)及拔鞘后加壓包扎時(shí)，主要表現(xiàn)為血壓下降，心率減慢等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重者危及患者生命。阿托品類藥物是治療血管迷走神經(jīng)反射類并發(fā)癥的最佳選擇，術(shù)前與患者的良好溝通，減少患者圍手術(shù)期緊張情緒，提高患者術(shù)后適應(yīng)能力，有效及時(shí)的鎮(zhèn)痛；圍手術(shù)期良好的休息及正確的圍手術(shù)期的飲食指導(dǎo)，防止血容量相對(duì)不足等均是預(yù)防血管迷走神經(jīng)反射的有效方法。

總之，腦血管造影雖有一定的并發(fā)癥發(fā)生，但目前仍是診斷顱內(nèi)外腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥、提高技術(shù)操作能力、強(qiáng)化圍手術(shù)期患者管理等是減少和預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

［1］Hill MD，Demchuk AM，F(xiàn)rayne R.Noninvasive imaging is improving but digital subtraction angiography remains the gold standard［J］.Neurology，2007，68（24）：2057－2058.

［2］劉新峰 .腦血管病介入治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：325－326.

［3］遲路湘，史樹貴，陳康寧，等 .腦血管造影和成形術(shù)后Angioseal血管縫合器的臨床應(yīng)用［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28（2）：174－175.