紋狀體內(nèi)囊梗死的臨床特點分析

鄭艷宇 王 妍 張新江

江蘇揚州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 揚州 225001

腔隙性梗死是腦深部單一梗死灶常見的類型，多數(shù)學(xué)者將其病灶直徑嚴(yán)格限制1.5cm 之內(nèi)［1－3］。1984年 Bladin與Bercovic［2］將基底節(jié)區(qū)梗死灶直徑≥3cm者定義為紋狀體內(nèi)囊梗死病灶。本文對5例經(jīng)MRI、病灶直徑＞3cm的基底節(jié)區(qū)急性單灶梗死的臨床特點進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2005－01～2011－09入住揚州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科磁共振彌散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）顯示的病灶直徑＞3cm的5例基底節(jié)區(qū)白質(zhì)急性單一病灶梗死患者。男3例，年齡分別為65歲、55歲、70歲；女2例，年齡分別為72歲和66歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）首次發(fā)病的急性缺血性腦卒中患者（癥狀出現(xiàn)至入院就診的時間間隔＜24h）；（2）7d內(nèi)完成頭顱、頸部磁共振成像（MRI）＋磁共振血管造影（MRA）：梗死部位位于基底節(jié)區(qū)白質(zhì)（包括內(nèi)囊及基底節(jié)周圍白質(zhì)）且沒有大腦皮層、基底節(jié)灰質(zhì)核團和丘腦；（3）梗死灶最大直徑＞3 cm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非缺血性卒中（腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血）；（2）入院時癥狀出現(xiàn)超過24h，非基底節(jié)區(qū)白質(zhì)梗死，病灶累及基底節(jié)灰質(zhì)、丘腦或大腦皮質(zhì)；（3）非單灶梗死；（4）MRI檢查禁忌證（起搏器、拒絕、幽閉恐懼癥或者是不穩(wěn)定的身體狀況）和既往卒中史；（5）接受溶栓治療者。

1.4 方法

1.4.1 影像分析：圖像獲取設(shè)備采用GE Signa Echospeed 1.5T超導(dǎo)磁共振及常規(guī)頭部線圈。所有患者均行常規(guī)MRI、DWI及 MRA檢查。常規(guī) MRI檢查包括橫軸位SE T1WI（TR 350ms，TE10ms），F(xiàn)SE T2WI（TR 3800ms，TE 120ms），視野（FOV）24cm×24cm，層厚6mm，間距2mm，矩陣256×256。DWI掃描采用單次激發(fā)自旋回波－回波平面成像（SE－EPI），TR 5000ms，TE Minimum，層厚及間距與常規(guī)掃描一致，擴散敏感系數(shù)（b值）為0s／mm2及1000s／mm2，掃描時間為20s。頭頸部 MRA成像，TR 24ms，TE 6.7ms，TA 35度，層厚／間距2.0mm／0mm，矩陣256×512。選擇DWI梗死面積最大的層面并測量病灶直徑。MRA評價大腦中動脈主干病變情況，相關(guān)的大腦中動脈病變指與梗死位于同一側(cè)的大腦中動脈主干的狹窄或閉塞。狹窄分成三個等級：輕度（信號減少＜50%）、中度（信號減少＞50%）和閉塞（信號消失）［5－7］。由2名副高職以上不參與研究的神經(jīng)科醫(yī)師在雙盲的情況下對大腦中動脈病變進行判定，如果結(jié)果不一致，則啟用后備第三名副高職以上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師。所有患者在住院期間完成全腦血管造影術(shù)。

1.4.2 臨床評估：記錄體格檢查結(jié)果：所有研究對象均行床邊全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查。分別記錄研究對象入院當(dāng)時、第1、2、3、4、5、7天和3個月時的 NIHSS［8］評分。早期運動進展定義為：卒中發(fā)生后的7天內(nèi)NIHSS評分中運動條目增加≥1分，而無論上肢或下肢［9］；若只有肢體遠(yuǎn)端運動功能障礙，則定義為：患者在10s內(nèi)不能完全伸直手指或腳趾不能完全背伸或趾屈。評分由在國家“十五”科技攻關(guān)項目課題“癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)研究”（2004BA714B－7）課題中接受過正規(guī)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成，采用盲法進行評分，即評分者不知曉患者是否接受溶栓治療等臨床資料。臨床上難以通過客觀指標(biāo)衡量感覺障礙，對感覺障礙沒有評分。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)特點和早期運動進展 5例患者中4例有早期運動進展，均表現(xiàn)為手功能障礙嚴(yán)重，下肢癥狀相對較輕，3個月時除1例不能獨立行走外，其余4例患者均可獨立行走，3例為廢用手。

2.2 磁共振腦血管造影和全腦血管造影 無皮層受累，無大腦中動脈閉塞，但有3例患者存在大腦中動脈M1段的偏心狹窄，其中中度狹窄2例，重度狹窄1例；另外2例中1例為大腦中動脈夾層，女性，72歲，運動后發(fā)病，磁共振證實為病灶側(cè)大腦中動脈夾層導(dǎo)致相應(yīng)部位一組豆紋動脈開口受累，導(dǎo)致SCI，1例正常。頸內(nèi)動脈未發(fā)現(xiàn)中度以上的狹窄。

3 討論

DWI技術(shù)的普及與血管成像技術(shù)臨床應(yīng)用將基底節(jié)區(qū)梗死根據(jù)梗死直徑大小分為分為腔隙性梗死和內(nèi)囊紋狀體梗死等，后者被定義為病灶直徑＞3cm，且被描述為不同于大腦中動脈閉塞的基底節(jié)區(qū)梗死［2］。有報道［3］紋狀體內(nèi)囊梗死位于基底節(jié)區(qū)且可以超過皮層，但本文未顯示皮層病灶，尚需要進一步觀察。其形成機制可能是由于大腦中動脈近端或者頸內(nèi)動脈的阻塞［4－5］。本文發(fā)現(xiàn)，3例患者存在于MCA原位狹窄，1例動脈夾層。文獻報道，該類患者臨床表現(xiàn)為上肢為主的偏癱，這與本文結(jié)果相一致。

大腦中動脈夾層相對少見，而恰好損傷豆紋動脈開口者更為少見，本組資料與國外報道類似［6］，Caplan認(rèn)為顱內(nèi)大血管的粥樣硬化斑塊可以突出到穿支動脈入口封閉管腔，引起小的深部的梗死，即分支動脈粥樣硬化病，而不同于動脈透明變性［7］。國外研究認(rèn)為，穿支動脈病的臨床特征是即使早期開始治療，癱瘓仍會逐漸加重［8］，我們的資料與之一致。針對早期進展，雖然給予各種藥物治療，NIHSS依然增加，醫(yī)生對之束手無策。也提示這種大腦中動脈原位的粥樣硬化斑塊使紋狀體內(nèi)囊部位的多個穿支受累。

［1］Baumgartner RW，Sidler C，Mosso M，et al.Ischemic lacuna stroke in patients with and without potential mechanism other than small－artery disease［J］.Stroke，2003，34（3）：653－659.

［2］Bladin PF，Berkovic SF.Striatocapsular infarction：large infarcts in the lenticulostriate arterial territory［J］.Neurology，1984，34（11）：1423－1430.

［3］張春玲，徐忠寶，李繼梅，等 .紋狀體內(nèi)囊梗死34例患者臨床和影像特征［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43：247－250.

［4］Boiten J，Lodder J.Large striatocapsular infarcts：clinical presentation and pathogen－esis in comparison with lacunar and cortical infarcts［J］.Acta Neurol Scand，1992，86（3）：298－303.

［5］Jung S，Hwang SH，Kwon SB，et al.The clinic－radiologic properties of deep small basal ganglia infarction：Lacune or small striatocapsular infarction［J］.Neurological Sciences，2005，238（1－2）：47－52.

［6］Kondoh R.Striatocapsular infarction attribute to middle cerebral artery dissection［J］.Eur Neur01，2004，51：120－121.

［7］Caplan LR.Intracranial branch atheromatous disease：a neglected，understudied，and underused concept［J］.Neurology，1989，39（9）：1246－1250.

［8］Yamamoto Y，Ohara T，Hamanaka M，et al.Characteristics of intracranial branch ath－eromatous disease and its association with progressive motor deficits［J］.J Neurol Sci，2011，304（1－2）：78－82.