微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血95例臨床分析

易振恒

河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453002

高血壓性腦出血是神經(jīng)科常見的急危重癥，也是高血壓的晚期表現(xiàn)，具有較高的致殘率和病死率，且發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢。目前，該病采用內(nèi)科保守治療效果較差，而外科開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者耐受性差，術(shù)后恢復(fù)不理想。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是基于立體定向技術(shù)而發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)，能快速清除血腫，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、安全有效、預(yù)后好等優(yōu)點，為腦出血的治療開辟了新的途徑［1］。2007－10～2010－10我院采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血95例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共觀察2007－10～2010－10我院收治的高血壓腦出血患者95例，所有患者均符合第四屆全國血管病會議修訂的高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并均經(jīng)CT檢查證實。男60例，女35例；年齡39～83歲，平均60.7歲。所有患者均有高血壓史，病程3個月～15a。意識狀態(tài)：意識清楚15例，嗜睡20例，淺昏迷24例，中昏迷28例，深昏迷及腦疝形成8例。出血部位：基底節(jié)52例，丘腦14例，腦葉16例，破入腦室系統(tǒng)15例。根據(jù)多田公式計算出血量：血腫量20～30mL 35例，＞30～60mL 45例，＞60mL以上15例。發(fā)病至手術(shù)時間2h～3d。

1.2 治療方法 所有患者均在CT定位下進行微創(chuàng)手術(shù)治療，先行臨床定位CT掃描，定位血腫最大層面距頭皮最近點為穿刺點，并根據(jù)實際情況避開重要功能區(qū)及大血管區(qū)。最大血腫層面選取多點作為靶點，計算各個靶點坐標(biāo)值，應(yīng)用深圳安科科技有限公司生產(chǎn)的立體定向儀，根據(jù)定位的穿刺點靶點坐標(biāo)調(diào)整定向儀，常規(guī)消毒、局麻后，在電鉆驅(qū)動下行顱骨鉆孔，導(dǎo)入引流管至靶點，拔去鉆芯，引流管連接注射器抽吸血腫，將液態(tài)部分抽出（首次抽液應(yīng)控制在血腫容量的2／3以內(nèi)），如遇有新鮮出血可用腎上腺素1mg＋生理鹽水100mL反復(fù)沖洗。如此反復(fù)多次，待側(cè)管引流液變淡后，固定引流管。手術(shù)后經(jīng)各引流管向血腫腔或腦室內(nèi)注入尿激酶2萬～4萬U＋生理鹽水2～5mL，閉管2～4h后開放引流。術(shù)畢12～24h復(fù)查頭顱CT，確認各引流管在血腫腔內(nèi)。以后每天復(fù)查頭顱CT，根據(jù)排出血腫量及復(fù)查CT結(jié)果決定重新注藥及排血次數(shù)，直至血腫完全或基本消失后拔除引流管。帶管時間一般3～5d，原則上不超過7d，對出血量較大并破入腦室系統(tǒng)者行血腫穿刺＋對側(cè)腦室引流。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥，給予小劑量脫水劑，2～3次／d，同時給予抗感染、全身支持治療及防止并發(fā)癥等措施。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照患者術(shù)后3個月日常生活能力（ADL）［3］分為5級：Ⅰ級：完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)日常生活或可獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要人幫助，拄拐可行走：Ⅳ級：臥床不起，但保持意識；Ⅴ級：植物狀態(tài)生存。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級定為臨床有效，Ⅳ級、Ⅴ級為臨床無效。

2 結(jié)果

本組全部病例的血腫基本或全部清除時間l～7d，血腫清除率93%～100%，穿刺針留置時間2～7d。本組存活86例，死亡9例，病死率9.5%。死亡原因：腎衰竭1例，嚴(yán)重肺部感染5例，繼發(fā)腦干損傷1例，多臟器功能衰竭2例。對存活的86例患者術(shù)后隨訪3個月，ADL分級：Ⅰ級38例，Ⅱ級24例，Ⅲ級13例，Ⅳ級7例，V級4例，總有效率78.9%。

3 討論

高血壓性腦出血多發(fā)生于長期患有高血壓、腦動脈硬化癥的中老年人，發(fā)病急，在最初幾小時內(nèi)血腫迅速增大，血腫內(nèi)壓力也急劇增高，當(dāng)血腫及局圍水腫組織的壓迫超出顱內(nèi)可緩解空間，從而引起顱內(nèi)壓急劇升高，乃至腦干功能受損（出現(xiàn)腦疝時）而危及生命。因此，盡快清除腦室內(nèi)積血，解除壓迫，阻斷惡性循環(huán)，有效降低顱內(nèi)壓，是臨床成功搶救患者的關(guān)鍵。內(nèi)科保守治療只對出血量較少的患者有效，對于出血量較多的重癥患者，需要采取手術(shù)治療，而傳統(tǒng)的外科開顱術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，且年老體弱和危重患者不能耐受手術(shù)，術(shù)后病死率高達20%～65%，生存者致殘率達40%以上［4］。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能彌補上述不足，利用該技術(shù)治療可使血腫在短時間內(nèi)（1～6h）大部分得到清除，血腫清除后緩解了占位效應(yīng)，進一步解除血腫周圍腦組織受壓，挽救血腫周圍腦組織半暗帶缺血區(qū)，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是采用立體定向儀穿刺針，直徑僅為3mm，損傷小，局麻下短時間內(nèi)（30min）能完成操作。在整個治療過程中，患者只接受一次穿刺損傷，且安全性高，費用低廉，患者恢復(fù)快，致殘率顯著降低，生活質(zhì)量明顯提高。關(guān)于手術(shù)時機問題，一般來講，發(fā)病后6～12h是微創(chuàng)手術(shù)的最佳時間，這樣可有效清除血腫，顯著減輕腦出血后的腦水腫形成。若手術(shù)時間過早，因出血尚未停止，微創(chuàng)術(shù)中和術(shù)后都可致再出血增加，病死率增加；過晚會導(dǎo)致血腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，腦細胞受壓，腦細胞壞死數(shù)目增加而導(dǎo)致病死率上升，還可導(dǎo)致反復(fù)沖洗術(shù)后再出血［5］。其次，在血腫穿刺、抽吸過程中，手法必須輕柔，避免用力空抽，為了避免抽血后血腫腔內(nèi)壓力驟然下降誘發(fā)再出血，抽吸血腫不可過多過快，宜分次進行，每次抽吸總量的1／3～1／2，抽血完畢根據(jù)顱內(nèi)壓的高低可酌情注入少量的生理鹽水以防止顱內(nèi)壓過低。另外，在利用CT定位、劃線時，一定要避開重要功能區(qū)，定位準(zhǔn)確才是手術(shù)成功能的關(guān)鍵。同時根據(jù)抽吸、沖洗情況及引流量不斷復(fù)查CT，以及時了解殘留血腫部位、體積及引流管位置等。最后，密切觀察術(shù)后患者的病情，術(shù)后的積極處理也是提高療效的關(guān)鍵，注意控制血壓，血壓過高易致再出血。

本研究結(jié)果顯示，本組全部病例血腫基本或全部清除時間1～7d，血腫清除率93%～100%，引流管留置時間2～7 d。存活86例，死亡9例，病死率9.5%。對存活的86例患者按ADL評價療效，總有效率78.9%，表明該微創(chuàng)手術(shù)是一種較理想的治療顱內(nèi)血腫方法?？傊?，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血療效好，操作簡單，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

［1］王維治 .神經(jīng)病學(xué)［M］.第2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：142－148.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會 .各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］唐桂益，石家慶，吳國財 .微創(chuàng)清除術(shù)在救治高血壓腦出血中的應(yīng)用［J］.右江醫(yī)學(xué)，2009，37（2）：196－197.

［4］劉軍，陳保東 .微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7（27）：6496－6497.

［5］戴芹 .微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（35）：178－179.