頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)24例臨床分析

陳大普 韓宏杰

河南平頂山市第二人民醫(yī)院 平頂山 467000

頸動(dòng)脈粥樣硬化引起頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈狹窄，甚至引起頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞。粥樣斑塊一方面引起狹窄導(dǎo)致腦部供血減少，另一方面粥樣斑塊脫落導(dǎo)致腦梗死，輕者呈一過(guò)性腦缺血發(fā)作（transient ischimic attack，TIA），重者導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)甚至昏迷、死亡等。據(jù)大宗病例及體格檢查統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈粥樣硬化是一種非常普遍的現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅著人類的健康。在年齡＞65歲的人群中，7%～10%的男性及5%～7%的女性頸動(dòng)脈狹窄會(huì)超過(guò)50%；對(duì)年齡＞80歲的人來(lái)說(shuō)，10%頸動(dòng)脈狹窄是超過(guò)50%的。治療頸動(dòng)脈狹窄主要有兩種方法［1］：（1）通過(guò)糾正和治療危險(xiǎn)因素來(lái)穩(wěn)定或終止斑塊的進(jìn)展，已證實(shí)高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高膽固醇血癥等是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄和腦卒中的高危因素；（2）通過(guò)內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）來(lái)消除和降低頸動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

我院2009－06～2010－06對(duì)24例頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的狹窄患者施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例患者中男20例，女4例；年齡46～78歲，平均62歲；伴腦梗死、輕癱已恢復(fù)6例，無(wú)腦梗死但有TIA反復(fù)發(fā)作16例，無(wú)癥狀2例。9例依據(jù)彩色多普勒超聲血管成像確定診斷，8例術(shù)前行數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）檢查，7例采用頭、頸部電子計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）檢查。單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄病變21例，雙側(cè)3例；左側(cè)16例，右側(cè)8例；雙側(cè)狹窄選擇較重一側(cè)手術(shù)治療。術(shù)前有冠心病2例，糖尿病1例

1.2 治療方法 患者行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前評(píng)估，均行氣管插管全身麻醉下手術(shù)。

1.2.1 體位：患者仰臥，肩下墊小枕，頸過(guò)伸，頭向手術(shù)對(duì)側(cè)偏轉(zhuǎn)45°。沿胸鎖乳突肌前緣縱行皮膚切口，上自乳突尖開(kāi)始，下方達(dá)甲狀軟骨下緣。沿皮切開(kāi)頸闊肌，注意切口上部有耳大神經(jīng)在頸闊肌深面交叉而過(guò)，予以保留，以免術(shù)后耳部麻木。皮膚切口止血要徹底，以免術(shù)中全身抗凝后出血。

1.2.2 頸動(dòng)脈的暴露：沿胸鎖乳突肌前緣切開(kāi)深筋膜，鈍性游離胸鎖乳突肌前緣并向外牽開(kāi)。剝離時(shí)注意勿損傷位于切口上端的腮腺和切口下段的頸內(nèi)靜脈。游離和向外牽開(kāi)頸內(nèi)靜脈，結(jié)扎其內(nèi)側(cè)面的分支（包括面總靜脈）。在頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)可捫及頸總動(dòng)脈。銳性打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，可見(jiàn)舌下神經(jīng)降支位于頸動(dòng)脈表面、頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)，小心游離和向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)。由下向上游離頸動(dòng)脈，分別暴露頸總動(dòng)脈、頸外和頸內(nèi)動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈常發(fā)出幾支到胸鎖乳突肌，與舌下神經(jīng)降支交叉，結(jié)扎和切斷此動(dòng)脈，可進(jìn)一步把舌下神經(jīng)向上牽開(kāi)，置于手術(shù)野邊緣。迷走神經(jīng)多位于頸內(nèi)動(dòng)脈的后側(cè)方，少數(shù)情況下位于前方，要注意保護(hù)。沿頸內(nèi)動(dòng)脈向上解剖2～3 cm，直至二腹肌下后緣，如硬化斑超過(guò)二腹肌與頸內(nèi)動(dòng)脈的交叉點(diǎn)，可將二腹肌切斷。顯露頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端時(shí)需要顯露出耳旁腺的下極，注意不要損傷腺體實(shí)質(zhì)，否則可導(dǎo)致術(shù)后涎漏。面神經(jīng)的下頜緣支（支配下唇）從耳旁腺下部腺體穿過(guò)，注意勿損傷。沿頸內(nèi)動(dòng)脈向下解剖，直至頸總動(dòng)脈的分叉點(diǎn)下方。剝離頸總動(dòng)脈要盡量少對(duì)周圍組織做過(guò)多地操作，以免損傷喉返神經(jīng)，同時(shí)少在動(dòng)脈上操作或觸動(dòng)、牽拉動(dòng)脈，以免斑塊脫落造成腦梗死。頸動(dòng)脈竇游離時(shí)應(yīng)先用1%普魯卡因溶液將其封閉，以免術(shù)中刺激頸動(dòng)脈竇引起反射性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。如病變潰瘍穿過(guò)動(dòng)脈中層侵及后壁的動(dòng)脈外膜時(shí)，要?jiǎng)冸x出分叉部的后面以便修補(bǔ)動(dòng)脈。喉上神經(jīng)（支配環(huán)甲?。┪挥诜植娌康南旅?，大約與甲狀腺上動(dòng)脈走行一致，此神經(jīng)損傷可導(dǎo)致輕度聲音嘶啞、低音和咳嗽。分別用8號(hào)橡皮管套上頸總、頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈，作為阻斷血流的控制帶。

1.2.3 切開(kāi)動(dòng)脈壁：動(dòng)脈剝離完畢后，給予靜脈內(nèi)肝素5000～7000U。收緊控制帶，沿動(dòng)脈長(zhǎng)軸切開(kāi)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈壁至能看到斑塊，沿斑塊與動(dòng)脈中層的界面向遠(yuǎn)側(cè)剝離。動(dòng)脈壁切口從頸總動(dòng)脈分叉部近側(cè)1～2cm開(kāi)始，并超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈中斑塊的遠(yuǎn)端。

1.2.4 分流管的應(yīng)用：CEA需阻斷血流，如患者不能耐受，暫時(shí)阻斷則需放置分流管，本組患者均使用了分流管。在切開(kāi)動(dòng)脈壁時(shí)連同斑塊一起切開(kāi)至管腔，在分流管中充滿肝素鹽水后夾住，先放開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈，迅速放入分流管遠(yuǎn)端后收緊控制帶，放開(kāi)分流管使回流的血沖出，再用同樣的方法將近端放入頸總動(dòng)脈，即可建立從頸總動(dòng)脈到頸內(nèi)動(dòng)脈的血流，然后進(jìn)行CEA。

1.2.5 切除斑塊：多數(shù)粥樣硬化斑塊是晚期病變，可見(jiàn)血管中層與硬化斑塊間分界明顯。血管中層很少受累。用神經(jīng)剝離子先從分叉部向頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端界面剝離，斑塊一般至于遠(yuǎn)端頸動(dòng)脈球處，很易從內(nèi)膜下剝離脫落。剝離出頸內(nèi)動(dòng)脈段的斑塊后，再向下依次剝離出頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的斑塊。當(dāng)斑塊累及頸外動(dòng)脈時(shí)，剝離是在非直視下進(jìn)行，要沿斑塊底面圓形向上剝離，一般斑塊在頸外動(dòng)脈開(kāi)口處與正常血管壁有較明顯界限，很易剝離。當(dāng)斑塊從頸總動(dòng)脈段完全剝離出來(lái)后，先切斷頸總動(dòng)脈的近端，然后切斷頸外動(dòng)脈內(nèi)的斑塊。最后在斑塊和正常內(nèi)膜交界處切斷頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的斑塊。頸總動(dòng)脈近端殘留的環(huán)帶狀稍增厚的內(nèi)膜可以被動(dòng)脈內(nèi)血流壓貼到動(dòng)脈壁上；如果遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈處的內(nèi)膜與中層粘連不緊或有剝離，可縫合數(shù)針將內(nèi)膜固定在動(dòng)脈壁上，但注意不要將動(dòng)脈壁扭曲。

1.2.6 縫合動(dòng)脈壁：切除斑塊后用肝素鹽水反復(fù)沖洗管腔，并仔細(xì)察看內(nèi)壁上有無(wú)小的松動(dòng)的組織塊。動(dòng)脈壁切口用6－0線做連續(xù)縫合。由于動(dòng)脈切口縫合后最易發(fā)生的漏血點(diǎn)是在切口的遠(yuǎn)近兩端點(diǎn)，故切口兩端點(diǎn)處縫合尤為重要。端點(diǎn)第1針在切口稍遠(yuǎn)處，用2個(gè)交叉結(jié)固定，第2針在切口稍上方，用2個(gè)交叉結(jié)固定，再將此兩線結(jié)扎；第3針平切口端，再依次做連續(xù)縫合。連續(xù)縫合時(shí)進(jìn)針角度應(yīng)與管壁垂直，切口兩端進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)成W形而不是N形，這樣可使切口對(duì)合后向外卷起，有利于止血且內(nèi)壁光滑?？p合從切口兩端向切口中段進(jìn)行，先從遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)始，當(dāng)上下兩連續(xù)縫合點(diǎn)間距1cm左右時(shí)，如有分流管則先抽出頸內(nèi)動(dòng)脈分流管遠(yuǎn)端（立即收緊控制帶），再抽出頸總動(dòng)脈內(nèi)的分流管近端（立即收緊控制帶）。先放開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈的控制帶，使回流的血將管腔內(nèi)的空氣和碎片或血塊沖出，再控制頸內(nèi)動(dòng)脈。然后松開(kāi)頸總動(dòng)脈的控制帶，沖出其中的空氣和碎片或血塊。再控制頸總動(dòng)脈。迅速將切口完全縫合?？p合完畢后先放開(kāi)頸外動(dòng)脈的控制帶，再放開(kāi)頸總動(dòng)脈，使血流將可能殘存的氣和碎片沖到頸外動(dòng)脈中去，最后放開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈恢復(fù)血流。

1.2.7 切口關(guān)閉：間斷縫合皮下組織和頸闊肌以及皮膚，切口內(nèi)止血?jiǎng)?wù)必要徹底，皮下放置引流物24h。手術(shù)完畢后一般不用魚(yú)精蛋白中和肝素，因?yàn)槭中g(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)很易形成動(dòng)脈內(nèi)血栓，但如止血困難則需用魚(yú)精蛋白中和肝素。

1.2.8 術(shù)后處理：①術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視病情變化，記錄生命體征和神經(jīng)功能狀態(tài)：不應(yīng)過(guò)多給予鎮(zhèn)痛劑，以免抑制呼吸；早期檢查動(dòng)脈血?dú)?，注意呼吸變化。②注意手術(shù)區(qū)有無(wú)血腫，保持切口引流通暢：如有血腫壓迫呼吸道應(yīng)立即手術(shù)排除血腫。③保持血壓在正?；蜉p度升高：由于手術(shù)后頸動(dòng)脈壓力感受器功能暫時(shí)性喪失，易導(dǎo)致血壓改變，多數(shù)為手術(shù)后低血壓；應(yīng)靜脈內(nèi)輸入膠體溶液或血液以擴(kuò)充血容量，如這些方法失敗，可用升壓藥；患者術(shù)后血壓不穩(wěn)定，要保持臥床24h，當(dāng)患者能耐受坐位時(shí)，才可開(kāi)始下床行走；少數(shù)患者有術(shù)后高血壓，血壓輕度升高可不予處理；血壓重度升高要給予降壓，特別是患者有新近腦梗死，要預(yù)防由于血壓過(guò)高引起的腦內(nèi)出血或腦水腫。④給予抗血小板治療。⑤如術(shù)后癥狀惡化，應(yīng)考慮手術(shù)部位有頸動(dòng)脈內(nèi)血栓形成：可行腦血管造影，如證實(shí)有血栓阻塞，要緊急手術(shù)切除血栓并給予抗凝治療。⑥給予抗生素，預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組24例患者均行單側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及內(nèi)膜剝脫術(shù)，其中2例雙側(cè)病變者選擇狹窄程度較重一側(cè)手術(shù)。全組無(wú)圍術(shù)期腦梗死死亡，TIA癥狀緩解率87.5%（14／16）22例腦缺血癥狀消失，經(jīng)顱Doppler顯示腦血流量明顯提高，2例漸進(jìn)性腦卒中患者術(shù)后2d后意識(shí)及肢體活動(dòng)功能顯著改善，舌下神經(jīng)損傷1例，頸部血腫1例保守治療后好轉(zhuǎn)。全組病例隨訪3～12個(gè)月，隨訪期間超聲檢查未發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈再狹窄。24例術(shù)后生活質(zhì)量得到顯著改善，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%（1／24）。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病是嚴(yán)重威脅中老年人生命健康的常見(jiàn)病。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊使頸動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，腦血流減少，由此可引起TIA、血栓形成直至腦梗死的一系列病變。頸動(dòng)脈硬化斑塊血栓一旦脫落，又可突然發(fā)生腦栓塞。國(guó)外對(duì)腦血管功能不全的患者行腦血管造影發(fā)現(xiàn)40%～50%病變?cè)陲B外血管。盡管目前頸動(dòng)脈支架已廣泛應(yīng)用，Coggia等研究表明栓子脫落仍是該技術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用昂貴。CEA已被公認(rèn)是治療顱外阻塞性腦缺血的有效方法。該手術(shù)可有效疏通頸動(dòng)脈，改善腦供血，預(yù)防和治療腦卒中，操作簡(jiǎn)單而又經(jīng)濟(jì)，特別是在國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)狀況較為困難的人群中，應(yīng)視為首選。以下結(jié)合本組病例對(duì)手術(shù)有關(guān)問(wèn)題作初步探討。

3.1 適應(yīng)證及禁忌證 自CEA產(chǎn)生以來(lái)就圍繞其安全性和有效性有諸多的爭(zhēng)議，并因此產(chǎn)生了CEA的回顧性研究和大規(guī)模多中心參與的前瞻性研究，結(jié)論認(rèn)為：對(duì)患者實(shí)施CEA前，應(yīng)對(duì)血管造影的影像學(xué)、臨床表現(xiàn)及手術(shù)危險(xiǎn)性3個(gè)方面進(jìn)行綜合考慮。（1）有單側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA癥狀，頸動(dòng)脈造影顯示，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，狹窄程度超過(guò)原有管徑的50%，或殘余管腔內(nèi)徑＜2mm者適于手術(shù)治療。（2）有單側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA癥狀，頸動(dòng)脈造影顯示，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，至少應(yīng)做有癥狀側(cè)CEA，對(duì)側(cè)CEA應(yīng)在4周后做或不做。（3）有單側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA癥狀，腦血管造影顯示，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，應(yīng)做狹窄側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。手術(shù)中阻斷血流時(shí)易引起腦缺血，約有25%的患者需使用分流管。（4）有單側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA癥狀，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄雖不嚴(yán)重，但有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍，估計(jì)這些病變是發(fā)生TIA或一過(guò)性黑朦的原因，CEA可防止其反復(fù)發(fā)作。（5）有雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄而只有一側(cè)發(fā)生TIA癥狀，應(yīng)先做有癥狀側(cè)的CEA。手術(shù)后至少4周才做對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈手術(shù)，如果無(wú)癥狀可不做對(duì)側(cè)的手術(shù)。（6）有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA癥狀，同時(shí)有頸動(dòng)脈狹窄，腦血管造影顯示，大腦后動(dòng)脈或更多的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈由狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈供血，CEA可能改善椎基底動(dòng)脈的供血，減少TIA。（7）有或無(wú)TIA癥狀，但早期有頸動(dòng)脈系統(tǒng)血管雜音突然消失，頸動(dòng)脈造影顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，或有血栓形成以致完全閉塞，應(yīng)急癥進(jìn)行CEA。（8）無(wú)癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，因其他疾病將要進(jìn)行大手術(shù)，為防止手術(shù)中因低血壓而引起腦缺血或腦梗死，可行預(yù)防性CEA。（9）無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者只有在狹窄程度≥80%、病情穩(wěn)定、預(yù)期壽命至少5a，且有證據(jù)顯示圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低（＜3%）才考慮進(jìn)行CEA。（10）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者在斑塊有潰瘍時(shí)，中度以上狹窄（50%）即為手術(shù)適應(yīng)證。在下列情況下，CEA屬于禁忌證：（1）因頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞而引起腦梗死的急性期，行內(nèi)膜剝脫術(shù)重建血流可能加重腦水腫，并可能使缺血性腦梗死轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅阅X梗死。（2）慢性頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞超過(guò)2周者，CEA的成功率和長(zhǎng)期通暢率很低。（3）有嚴(yán)重全身性疾病，不能耐受手術(shù)者，如嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤和估計(jì)手術(shù)后壽命不長(zhǎng)者。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施

3.2.1 心血管并發(fā)癥：幾乎所有的頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者都有冠狀動(dòng)脈疾病，手術(shù)前半年內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者，在手術(shù)中和圍手術(shù)期再次發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性很大（可達(dá)20%），對(duì)這樣的患者應(yīng)采用抗動(dòng)脈粥樣硬化的內(nèi)科治療。

3.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：①腦出血：手術(shù)后原來(lái)狹窄的頸動(dòng)脈管腔突然加大，造成手術(shù)同側(cè)的高灌注狀態(tài)，使原來(lái)已經(jīng)遭受缺血損傷的小血管發(fā)生破裂而導(dǎo)致腦出血。手術(shù)前有高血壓的患者更易發(fā)生腦出血。在一組報(bào)道中，有高血壓者（血壓≥170／95mm Hg）并發(fā)癥的發(fā)生率為20%，而無(wú)高血壓者為6%。手術(shù)前積極調(diào)整血壓，手術(shù)后利用經(jīng)顱多普勒密切監(jiān)護(hù)手術(shù)同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流可有效減少腦出血并發(fā)癥的發(fā)生。②腦缺血：手術(shù)中因阻斷頸動(dòng)脈引起腦缺血而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，可在手術(shù)后逐漸恢復(fù)。一方面要盡量縮短手術(shù)時(shí)間，另一方面可在術(shù)中采用分流管以防治腦缺血的發(fā)生。③手術(shù)中腦栓塞：是在手術(shù)操作過(guò)程中斑塊內(nèi)容物部分脫落，造成小血管的栓塞。手術(shù)中應(yīng)操作細(xì)致避免遺漏。④腦神經(jīng)損傷：手術(shù)入路可能損傷喉上神經(jīng)、顳下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)或面神經(jīng)的下頜支，特別是當(dāng)頸動(dòng)脈分叉部位較高時(shí)，可損傷交感神經(jīng)鏈發(fā)生Honer綜合征。手術(shù)前應(yīng)熟悉解剖，手術(shù)中剝離、電凝、牽拉時(shí)應(yīng)注意避免損傷神經(jīng)。

3.2.3 切口部血腫：①軟組織滲血；②切口縫合不嚴(yán)密漏血。大的血腫可壓迫氣管造成呼吸困難術(shù)中止血應(yīng)徹底，血管縫合要嚴(yán)密。

3.2.4 高灌注綜合征：CEA后有12%的患者發(fā)生高灌注綜合征，表現(xiàn)為各種神經(jīng)癥狀，多發(fā)生于術(shù)前頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者。原因是長(zhǎng)期缺血使腦血管處于極度擴(kuò)張狀態(tài)，內(nèi)膜切除后血流量突然增加而血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能尚未恢復(fù)，以致顱內(nèi)血流急驟增高。Ogasawara等［2］發(fā)現(xiàn)術(shù)后高灌注與手術(shù)患者的認(rèn)知功能缺損相關(guān)。故對(duì)高度狹窄的患者在術(shù)后利用經(jīng)顱多普勒嚴(yán)密檢測(cè)顱內(nèi)血流情況十分必要。

3.3 術(shù)中安置分流管 關(guān)于術(shù)中分流，大致有3種意見(jiàn)：Thompson等對(duì)每1例患者都常規(guī)做分流；而Ferguson等從不做分流；多數(shù)手術(shù)者則主張選擇性分流，即一般不分流，因?yàn)橹萌敕至鞴艿倪^(guò)程中可能造成栓子脫落釀成腦栓塞，或損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，還可增加粥樣斑塊剝離切除的困難。但在下列情況下應(yīng)分流：對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈亦有嚴(yán)重狹窄或閉塞；術(shù)中監(jiān)測(cè)提示腦缺血，血壓升高20mm Hg后仍不改善。據(jù)Loftus報(bào)道，CEA中，大約所有患者中的15%需做術(shù)中分流；如果對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，分流的比例則升至25%。本組全部采用分流，無(wú)1例因分流而產(chǎn)生腦梗死。

3.4 手術(shù)效果的影響因素

3.4.1 性別：Alamowiteh等［3］對(duì) NASCET研究資料進(jìn)行進(jìn)一步分析，來(lái)比較CEA和藥物治療在有癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的男性和女性患者中的療效。女性患者與男性患者相比，圍手術(shù)期腦卒中和死亡的危險(xiǎn)較高，5a內(nèi)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的下降是相似的。在狹窄程度為50%～60%的女性患者，與男性相比CEA是沒(méi)有益處的，內(nèi)科治療的女性患者腦卒中危險(xiǎn)低。CEA對(duì)狹窄程度＞70%的男性和女性癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，其長(zhǎng)期獲益是相當(dāng)?shù)模桥曰颊叩膰中g(shù)期危險(xiǎn)較高。

3.4.2 危險(xiǎn)因素：美國(guó)Sundt等根據(jù)患者術(shù)前全身情況、神經(jīng)系統(tǒng)情況和血管造影，將CEA患者分為Ⅵ級(jí)，并分析了各種危險(xiǎn)因素與手術(shù)結(jié)果的關(guān)系。手術(shù)結(jié)果表明，隨著患者分級(jí)遞增（危險(xiǎn)因素增加），CEA的病殘率和病死率逐步升高。但即使是危險(xiǎn)因素最高的患者CEA后病殘率和病死率雖然較高，但大多數(shù)患者仍可從手術(shù)中獲益，其中不乏術(shù)后獲得極顯著效果者，而這些患者內(nèi)科保守治療效果往往遠(yuǎn)不如CEA治療。

［1］馮友賢，李建明 .顱外阻塞性腦血管疾?。跰］／／刀馮友賢 .血管外科學(xué) .第2版 .上海上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992：589－601.

［2］Ogasswara K，Yanadte K，Kobayash M，et al.Postoperative cerebral hyperperfusion associated with imp arired cognitive function in patients undergioing carotid endarterectomy［J］.J Neurosury，2005，102：38－44.

［3］Alanowitch S，Eliasziw M，Barnett HJ.The risk and benefit of endarerectomy in women with symptomatic internal calotid artery disease［J］.Stroke，2005，36：27－31.