小兒手足口病中醫(yī)辨治思路之我見

張士卿, 張弢

小兒手足口病,又名手足口綜合征,因其多發(fā)于夏季,故又稱夏季皰疹綜合征。該病是以口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹,手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要特征的小兒常見的傳染病。其發(fā)病系由多種腸道病毒引起,其中以柯薩奇病毒 A組 16型(CoxA 16)、腸道病毒71型(EV 71)為多見[1]。

本病屬于中醫(yī)“溫病”范疇,一般發(fā)病以輕癥、中癥為多,若暴發(fā)流行,亦可出現(xiàn)重癥或變證,并發(fā)腦炎、腦膜炎、肺水腫、心肌炎等,因此,對(duì)小兒的健康威脅較大。現(xiàn)將筆者臨證辨治本病的體會(huì)及思路簡述如下。

1 風(fēng)、火、濕、熱是病因病機(jī)之關(guān)鍵

手足口病并非近幾年才有的新病種,早在20世紀(jì)50年代末即有報(bào)道。1957年(丁酉年)新西蘭即有流行,1959年(己亥年)在英國伯明翰流行時(shí),首先提出“手足口病”這一病名。其后,在日本、保加利亞、匈牙利、馬來西亞等地也有過暴發(fā)流行。

中國是從1981年(辛酉年)上海首次報(bào)道本病,此后 ,北京 、天津 、河北 、福建 、吉林 、山東 、湖北 、青海以及廣東等十幾個(gè)省份均有報(bào)道。1983年(癸亥年)天津暴發(fā),5～10月間發(fā)生了7 000余病例,經(jīng)2年低水平散發(fā)后,于1986年(丙寅年)再次爆發(fā)。1998年(戊寅年)EV 71病毒感染在中國臺(tái)灣地區(qū)引發(fā)手足口病大流行,檢測(cè)哨點(diǎn)共報(bào)告129 106例病例,其中重癥患者405例,死亡78例;患者大多數(shù)是5歲以下的幼兒,并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫、肺出血、急性軟癱和心肌炎。2000年(庚辰年)山東省招遠(yuǎn)市暴發(fā),僅招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院就診的患者就有1 698例,其中3例并發(fā)心肌炎死亡。2008年(戊子年)又在安徽省阜陽市暴發(fā)流行,而且疫情嚴(yán)重,死亡率高。2009年(己丑年)3月以來,在河南省民權(quán)地區(qū)暴發(fā),并相繼在全國很多地區(qū)發(fā)現(xiàn)疫情。2010年(庚寅年)又是手足口病高發(fā)期,截至2010-06-22,全國累計(jì)報(bào)告病例達(dá)987 779例,其中重癥病例15 501例,死亡537例。

從上述手足口病在國內(nèi)暴發(fā)流行的情況來看,其流行病學(xué)特點(diǎn)是:無明顯的地域性,但有明顯運(yùn)氣學(xué)特征,如2010年(庚寅年),全年運(yùn)氣特征為金運(yùn)太過,少陽相火司天,厥陰風(fēng)木在泉。初之氣(1月中旬至3月中旬),主氣為厥陰風(fēng)木,客氣為少陰君火,客主加臨,則為風(fēng)火相煽,氣溫偏熱;二之氣(3月中旬至5月中旬),主氣為少陰君火,客氣為太陰濕土,客主加臨,則為熱郁濕蘊(yùn),濕熱交蒸;三之氣(5月中旬至7月中旬),主客二氣,皆為少陽相火,客主加臨,更是火熱熏灼,炎暑流行。這種氣候的變化特征,正為細(xì)菌病毒的繁殖孳生創(chuàng)造了條件?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曾提到這些時(shí)段民易病“膚腠中瘡”“昏憒膿瘡”等,甚則“善暴死”。所以說,手足口病的發(fā)生,多在風(fēng)、火、濕、熱比較明顯的年份和季節(jié),特別是風(fēng)、火、濕、熱至盛,即成為疫癘邪毒,其傷人則傳染性強(qiáng),極易流行,其發(fā)病則既急且暴。

關(guān)于本病,中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無“手足口病”病名記載,但其辨治思路與法則可從古醫(yī)籍“痘、疹”的治療經(jīng)驗(yàn)中探究。清代溫病學(xué)家吳鞠通在《溫病條辨·解兒難·痘疹總論》中指出,痘證“多發(fā)于子、午、卯、酉之年” 。吳氏認(rèn)為 :“子 、午者 ,君火司天;卯 、酉者 ,君火在泉。……必待君火之年,與人身君火之氣相搏,激而后發(fā)也。”可見,吳氏強(qiáng)調(diào),痘疹之發(fā),不僅與運(yùn)氣特征相關(guān),而且與胎稟體質(zhì)等因素亦有密切關(guān)系。所以,其形象的比喻說:“蓋人生之胎毒如火藥,歲氣之君火如火線,非此引之不發(fā),以是知痘證與溫病之發(fā)同一類也。試觀《六元正紀(jì)》所載溫癘大行、民病溫癘之處,皆君、相兩火加臨之候,未有寒水濕土加臨而病溫者?！?/p>

2 肺、胃、心、脾是其病位所在

手足口病發(fā)病有“三大部位”,即以手、足、口三大部位出現(xiàn)癥狀為特征,表現(xiàn)為口腔潰瘍,手掌、足底出現(xiàn)水皰樣皮疹,并伴有發(fā)熱等。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手足為四肢之末,由脾胃所主,口腔亦和肺、胃、心、脾相關(guān),即口為脾之竅,舌為心之苗,咽喉又為肺胃之門戶。所以,心脾積熱,肺胃郁火,邪毒至盛,上熏于口舌,則口腔黏膜多發(fā)皰疹、潰瘍;外蒸于四末,則手掌、足底亦出現(xiàn)水皰樣皮疹。

手足口病重癥,常并發(fā)腦炎、腦膜炎、肺水腫、肺出血、心肌炎、發(fā)熱伴肌陣攣、急性遲緩性麻痹等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為變證的出現(xiàn)也多與邪毒內(nèi)陷、引動(dòng)肝風(fēng)、攻心犯肺有關(guān),可出現(xiàn)心陽暴脫、水飲射肺等危重病證。

3 清 、疏 、利、透為治療大法

本病的病因、病機(jī)、病性、病位即已明確,故其治療大法亦不難確定。中醫(yī)治病,強(qiáng)調(diào)理、法、方、藥一氣貫通。風(fēng)熱在表,宜疏風(fēng)清熱以散表邪;火熱溫毒,宜清熱瀉火以解毒;因其兼濕,故宜佐以滲利?？傊?治療應(yīng)以清、疏、利、透為要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,疹毒宜宣透。尤其對(duì)于“疫疹”一類疾病,中醫(yī)最忌早用寒涼,遏伏其邪,同時(shí)也不宜妄用辛熱之品以助其火,妄用汗下之法以傷其正,誤用補(bǔ)澀之品以斂其邪。因此,對(duì)于手足口病的治療,中醫(yī)強(qiáng)調(diào)早期治宜辛涼宣透,方用銀翹散合薏苡竹葉石膏散加減,使疹毒順利透發(fā),免致熱毒遏伏,疫毒內(nèi)陷,引發(fā)變證。中期病證多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn),熏發(fā)于外,治療需詳辨熱、濕之輕重。若熱重于濕者,應(yīng)治以清熱解毒為主,佐以利濕、透疹,方用黃連解毒湯合碧玉散加味;若濕重于熱者,應(yīng)治以宣肺透熱,化濕利濕,方用甘露消毒丹加減;濕熱并重者可選黃連解毒湯合三仁湯加減,以清熱解毒利濕為主佐以透疹為要。若屬濕熱蒸盛,燔灼氣血,則為本病之重癥,治療當(dāng)選清瘟敗毒飲加減,以清熱瀉火,解毒涼營,佐以利濕為法。

對(duì)于普通病例,余在臨床常用自擬方清解利濕湯加減,其組成包括:銀花、連翹、牛蒡子、竹葉各10 g,板藍(lán)根、蒲公英、生苡仁各 15 g,桔梗、蟬衣、薄荷(后下)、青黛、兒茶各6 g,川木通、生甘草各3 g。疹色紅而多者,加紫草、丹皮各10 g;大便干結(jié)不通者,加制大黃3～6 g;高熱不退者,加生石膏30 g,知母10 g。

至于本病失治誤治,發(fā)生變證,則需視其證情變化,采取中西醫(yī)結(jié)合,積極救治。邪陷心肝者,宜用羚角鉤藤湯加減以平肝熄風(fēng),清心開竅;屬邪毒損心、傷肺者,則當(dāng)參照“病毒性心肌炎”“心衰”“肺衰”等論治,或涼營解毒,護(hù)心安神,或益氣育陰,養(yǎng)心安神,或溫振心陽,寧心安神,或溫陽化飲,益氣護(hù)肺;若至陰陽欲脫,則應(yīng)急以回陽救逆,益氣固斂為治,總以審機(jī)權(quán)變,隨證而治為宜。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防控制指南(2008年版)[J].中國社區(qū)醫(yī)學(xué),2008,14(1):1-3.