許華教授治療小兒泄瀉臨證思路與經(jīng)驗(yàn)

劉華, 羅菲, 許華

小兒泄瀉以大便次數(shù)增加,糞質(zhì)稀薄為主要臨床表現(xiàn),是小兒常見脾胃疾病,也是5歲以下兒童生長發(fā)育障礙、營養(yǎng)不良和死亡的主要原因之一[1]。許華教授從醫(yī)、教二十余載,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。許教授認(rèn)為小兒具有“脾常不足”的生理特點(diǎn),易因感受外邪、調(diào)護(hù)失宜、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致泄瀉的發(fā)生,且得病后易更傷脾胃,往往令病情遷延難愈,甚至變生他病。因此臨證中需明辨病機(jī),對(duì)癥下藥,方可療效顯著。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 許華教授治療小兒泄瀉的學(xué)術(shù)思想

1.1 脾虛為本,濕困為要 許教授認(rèn)為小兒泄瀉的發(fā)病原因不外乎外感六淫、乳食不節(jié)、脾胃虛弱等,然病因之關(guān)鍵在于濕邪為患。小兒脾常不足,使?jié)裥暗闹虏∽饔酶鼮橥怀??；蛲飧袧裥?同氣相求,內(nèi)歸于脾,損傷脾陽,影響運(yùn)化,清濁相混,并走大腸出現(xiàn)大便稀溏,甚則水瀉;或脾虛導(dǎo)致脾主運(yùn)化、生津液及散精的功能異常,致使津液內(nèi)停而生水濕,水濕之邪下注于腸而引起泄瀉。濕邪在小兒泄瀉發(fā)病過程中起重要作用,故有“無濕不成瀉”之說。

小兒臟腑嬌嫩,為純陽柔弱之體,稚陰未充,稚陽未長,脾常不足是小兒突出的生理特點(diǎn)。無論感受外邪或內(nèi)傷飲食,都能影響脾胃的正常運(yùn)化,致“水反為濕,谷反為滯,精華之氣,不能輸化,乃合污下降,而泄瀉作矣?！盵2]故有“泄瀉之本,無不由于脾胃”之說。脾氣宜升宜運(yùn),胃氣宜通宜降。脾氣健運(yùn),則運(yùn)化水谷功能旺盛,機(jī)體消化吸收功能才能健全,才能為化生氣、血、津液、精,提供足夠的養(yǎng)料,使臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸以及筋肉皮毛等組織得到充分的營養(yǎng)而臻于健壯。若在感受濕邪、乳食不節(jié)等致病因素影響下,脾失健運(yùn),清陽不升,濁氣不降,水濕合污于大腸,則可出現(xiàn)機(jī)體消化吸收功能異常,表現(xiàn)為泄瀉、食欲不振等癥,久則出現(xiàn)消瘦、倦怠等全身癥狀。泄瀉病位雖在大腸,但脾胃虛弱或?yàn)樾八槠涓?脾虛濕盛是其主要病機(jī)。

1.2 脾胃為本,五臟相關(guān) 許教授認(rèn)為,泄瀉之發(fā)生,固然與脾的關(guān)系密不可分,但其他臟腑病變也可導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生,因此提出“脾胃為本,五臟相關(guān)”的觀點(diǎn)。小兒“肝常有余,脾常不足”的生理特性,對(duì)小兒泄瀉的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有重要意義?！毒霸廊珪ば篂a》云:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時(shí)挾食,致傷脾胃,……故但有所犯即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然?！贝竽c與泄瀉的關(guān)系最為密切,肺與大腸相表里,肺氣的肅降有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮。泄瀉亦可責(zé)于肺,正如喻嘉言所云:“至若秋月傷肺者,傷肺之燥也,……但在肺則咳嗽,在大腸則飧泄,所謂肺移熱于大腸,久為腸辟者也。”脾與腎,一為后天之本,一為先天之本,二者關(guān)系密切。腎陽不足,脾陽得不到溫煦,也導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生,此乃“腎瀉”。心經(jīng)下絡(luò)小腸,在臟腑關(guān)系中兩者互為表里,小腸之分清別濁之功與大便異常有很大關(guān)系。因此,心經(jīng)受邪影響小腸的傳化功能,也可導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生。

此外,許教授指出藥毒傷脾也可導(dǎo)致泄瀉。如遇醫(yī)家妄用苦寒攻伐之品,最易損傷脾胃,導(dǎo)致泄瀉。而濫用抗生素,除抗生素本身的毒副反應(yīng)外,還會(huì)殺死體內(nèi)有益的共生菌群,破壞微生態(tài)平衡,毀壞微生態(tài)對(duì)機(jī)體的屏障與保護(hù)作用,削弱患兒的抗病能力,導(dǎo)致泄瀉遷延不愈。某些藥物如化療藥更是直接攻伐正氣,嚴(yán)重?fù)p傷脾胃,導(dǎo)致泄瀉不止。以上藥物在臨床的應(yīng)用,往往邪氣未除,而脾胃已傷。因此,藥毒傷脾已成為引起小兒泄瀉的不可忽視的重要病因。

1.3 運(yùn)脾化濕,尤重調(diào)理氣機(jī) 脾的主要生理功能是主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血。錢乙在《小兒藥證直訣》中提出“脾主困”的病理。即包括了小兒脾胃病胃熱盛迫、脾為濕困、飲食停滯等實(shí)的一面;又包括了脾胃虛弱、食欲不振等虛的一面。脾主升清,胃主降濁,脾胃升降為人體氣機(jī)之樞紐。治療小兒脾胃病證中,調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī),恢復(fù)脾胃生理功能十分重要,泄瀉自不例外。因此,氣機(jī)的調(diào)理在泄瀉病的治療過程中尤顯重要。

許教授常以蒼術(shù)、茯苓、陳皮、厚樸、山楂炭、甘草為治療泄瀉的基本方。其中《本草正義》蒼術(shù)“氣味雄厚,較白術(shù)愈猛,能徹上徹下,燥濕而宣化痰飲,芳香辟穢,勝四時(shí)不正之氣……凡濕困脾陽……非茅術(shù)芳香猛烈,不能開泄”,且該藥“走而不守”,《本經(jīng)逢原·蒼術(shù)》亦說其“可升可降,能徑入諸經(jīng),疏泄陽明之濕而安太陰,辟時(shí)行惡氣?！惫时痉街赜蒙n術(shù)運(yùn)脾燥濕,宣陽化濁,是基于“脾健不在補(bǔ),貴在運(yùn)”[3]的觀點(diǎn);茯苓淡滲利濕,健脾和中,為健脾利濕之要藥;二者相合,相輔相成,脾氣健運(yùn)則水濕自除。濕為陰邪,濕性黏膩,易致氣機(jī)阻滯,氣滯又加重濕郁,二者互為因果,阻滯中焦氣機(jī),故配以陳皮、厚樸芳香化濕、調(diào)理氣機(jī)。陳皮與蒼術(shù)相合,復(fù)中焦脾胃運(yùn)化升降之職;厚樸與蒼術(shù)合用,蒼術(shù)燥濕為主,厚樸行氣為輔,二藥相須為用,化濕濁,健脾胃,升脾氣,降胃氣,相得益彰,合奏運(yùn)脾化濕、行氣和胃之功。正如被譽(yù)為“治脾胃之圣劑”的平胃散,即以蒼術(shù)為君,厚樸為臣。許教授在小兒泄瀉治療過程中尤推崇厚樸,認(rèn)為該藥正如《名醫(yī)別錄·中品·卷二》所云“主溫中,益氣,消痰下氣,治霍亂及腹痛,脹滿,胃中冷逆,胸中嘔逆不止,泄痢,止煩滿,厚腸胃?！奔瓤沙裏o形之濕,又可消有形之實(shí)滿,為消除脹滿的要藥,適證而用,療效顯著,而非破氣之品。現(xiàn)代藥理研究示厚樸中所含厚樸酚可明顯抑制小鼠結(jié)腸末端的推進(jìn)及小鼠的小腸運(yùn)動(dòng)[4]。山楂具有消食化積、活血化瘀的功效,用于治療肉食積滯,胃脘脹滿,瀉痢腹痛等[5]。將其炭用則性收澀,具有止血、止瀉之功效,可用于脾虛腹瀉兼食滯者。因此再輔以山楂炭酸斂止瀉既有收斂止瀉之功,又不致閉門留寇,使?jié)駶峄⑦\(yùn)復(fù)健,升降調(diào)而清濁得分,達(dá)到止瀉之效。本方通斂兼施,符合小兒臟腑嬌嫩、形氣未充,泄瀉易傷脾胃的生理、病理特點(diǎn),對(duì)本病的治療貫徹了“腑以通為用”的原則。

許教授對(duì)多種化濕法的靈活運(yùn)用亦有獨(dú)到見解。如在治療過程中善用防風(fēng),乃取“風(fēng)能勝濕”之意。正如《醫(yī)方集解·和解之劑》載“防風(fēng)辛能散肝,香能舒脾,風(fēng)能勝濕,為理脾引經(jīng)要藥?！鄙n術(shù)、白術(shù)同用,燥濕之功加強(qiáng),又取白術(shù)健脾之功,二藥相合,脾運(yùn)得健而泄瀉自止。此即“風(fēng)勝兼以解表,寒勝兼以溫中,虛宜補(bǔ)益,有積消導(dǎo),濕需淡滲”之意。

1.4 重視內(nèi)外合治 小兒肌膚薄嫩,臟氣輕靈,藥物容易透達(dá),只要使用得當(dāng),就能取得隨撥隨應(yīng),藥輕效捷的效果;且又可避免小兒不愿服藥的困難。因此許教授喜用外治療法治療小兒脾系疾病,如采用推拿、穴位貼敷、穴位注射等方法;尤善使用推拿手法治療小兒泄瀉。推拿手法治療小兒泄瀉是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo),醫(yī)者用各種手段,施術(shù)于患兒體表,即可由表及里使經(jīng)絡(luò)通暢,營衛(wèi)調(diào)和,氣血周流如常,保持陰陽的相對(duì)平衡,促進(jìn)和增強(qiáng)機(jī)體的自然抗病能力,以恢復(fù)脾胃功能而達(dá)止瀉之功。

許教授認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩,形氣末充,易虛易實(shí),故臨證時(shí)須明察秋毫,辨明虛實(shí)。在運(yùn)用推拿治療泄瀉時(shí),根據(jù)虛實(shí)來選擇推拿手法,方能取得良效。小兒脾胃薄弱,不宜攻伐太甚,故實(shí)證泄瀉選用清補(bǔ)脾土手法調(diào)理脾胃功能。清大腸、清板門以蕩滌腸腑邪熱積滯,行氣導(dǎo)滯;退六腑、推上七節(jié)骨瀉熱;清補(bǔ)脾土、拿肚角,并配合按揉足三里健脾和胃,補(bǔ)虛扶弱,理氣調(diào)中。虛證泄瀉以健脾益氣,調(diào)理氣血,行滯通絡(luò)為治療原則,手法中選擇推上三關(guān)、補(bǔ)大腸、摩腹以補(bǔ)養(yǎng)氣血,健脾調(diào)中;捏脊調(diào)整陰陽,通經(jīng)活絡(luò),調(diào)和氣血,增強(qiáng)臟腑功能。虛實(shí)推拿手法治療小兒泄瀉,緊扣小兒泄瀉病機(jī)特點(diǎn),體現(xiàn)了中醫(yī)的虛實(shí)辨證,操作方法簡單易行,針對(duì)性強(qiáng),易于推廣應(yīng)用,是行之有效的方法。

2 典型病案

周某,男,6個(gè)月。因“發(fā)熱伴嘔吐2 d,腹瀉1 d”于2007-10-15來診,患兒2 d前出現(xiàn)發(fā)熱,最高38℃,即則出現(xiàn)嘔吐,食入即嘔,為胃內(nèi)容物,非噴射狀,到外院就診用藥后(具體不詳)無明顯改善,就診前日開始出現(xiàn)腹瀉,解黃色蛋花樣便10余次;就診當(dāng)日又解大便7～8次,量不多,遂來本院住院治療。癥見:神志清楚,精神稍疲倦,發(fā)熱,稍咳,有痰難咯,無嘔吐,大便呈蛋花湯樣,味臭,無黏液及膿血,小便量少,納眠可。體檢:體溫 37.8℃,皮膚彈性可,前囟及眼眶無凹陷,咽充血(+),雙扁桃體不大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。腹平軟,稍脹,無壓痛及反跳痛,叩診呈鼓音,腸鳴音活躍,舌紅、苔白,指紋紫滯隱現(xiàn)于氣關(guān)。中醫(yī)診斷:泄瀉(濕熱證);西醫(yī)診斷:小兒腹瀉病。中藥處方:蒼術(shù)、茯苓、山楂炭、葛根 、火炭母 、布渣葉各10g,陳皮3g,黃芩 、厚樸 、甘草、防風(fēng)、法半夏各5 g。2劑,每日1劑,煎至150m L,每次30～40 m L,分4次溫服。推拿處方:清大腸、退六腑各 200次,清板門、按揉足三里各100次,清補(bǔ)脾土200次(先清后補(bǔ)各100次),拿肚角5次,推上七節(jié)骨30次。繼續(xù)母乳喂養(yǎng),可加適量稀粥。治療1 d熱退,嘔吐止;治療2 d排成形大便2次。隨訪1周大便、飲食、睡眠正常,無復(fù)發(fā)。

3 討論

本案為6個(gè)月男性患兒,屬“濕熱證”泄瀉。患兒年幼,脾常不足,因攝生不慎,風(fēng)熱之邪入里與濕邪相搏,蘊(yùn)結(jié)脾胃,下注大腸,傳化失職,故見瀉下如水樣;濕性黏膩,熱性急迫,濕熱交蒸,壅阻中焦氣機(jī),氣滯不行,胃氣上逆,故見腹脹、嘔吐;正邪相爭故見發(fā)熱。用藥時(shí)重用蒼術(shù)、茯苓運(yùn)脾化濕,使脾氣得健,濕邪自除;合用厚樸、陳皮調(diào)理中焦氣機(jī),又佐以法半夏和胃止嘔,則脾氣得升,胃氣得降,氣機(jī)通暢,則腹脹、嘔吐去已;葛根、黃芩、火炭母、布渣葉清熱祛濕止瀉;伍用防風(fēng),取其“祛風(fēng)勝濕”之意。諸藥相合,使?jié)駶峄⑦\(yùn)復(fù)健,升降調(diào)而清濁得分,達(dá)到止瀉之效。本方通斂兼施,即符合小兒“脾常不足”的特點(diǎn),又體現(xiàn)了“腑以通為用”的原則。同時(shí)結(jié)合清補(bǔ)脾土的推拿手法調(diào)理脾胃功能,內(nèi)外合治,則事半功倍,止瀉迅速。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)消化組.兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)[J].中華兒科雜志,2009,47(8):634-636.

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[4] 許華,曾繁冬,羅笑容,等.蒼苓散治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎的臨床研究[J].中藥新藥與臨床藥理,1997,8(3):142-143.

[5] 國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典:Ⅰ部[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2005:22.