重癥急性胰腺炎患者的護(hù)理

程 瑞 鄭 蔚

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450014

重癥急性胰腺炎又稱(chēng)出血壞死性胰腺炎,是常見(jiàn)的急腹癥之一。病情發(fā)展快,常常涉及全身的多個(gè)臟器,病死率高[1]。我院2005-01～2010-11共收治 28例,通過(guò)以手術(shù)為主要措施綜合治療和精心護(hù)理,取得良好效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例,男18例,女10例;年齡28～68歲。均在發(fā)病2d內(nèi)入院。主要臨床癥狀和體征:腹痛以上腹為主,伴惡心、嘔吐;滿腹壓痛及反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失。8例可見(jiàn)臍周皮下淤血斑,22例腹穿抽出膿血樣腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞≥16×109個(gè)/L,血糖＞11.1mmol/L,血鈣＜1.87mmol/L,血淀粉酶＞500U/dl,尿淀粉酶＞300U/dl。22例血尿素或氮肌酐不同程度升高。超聲及CT檢查均提示急性胰腺炎。其中19例出現(xiàn)肺功能衰竭伴腹腔室隔綜合征,16例早期出現(xiàn)低氧血癥,休克14例。根據(jù)2000年中華外科分會(huì)胰腺病學(xué)組的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2],診斷為重癥急性胰腺炎,本組所有病例均予以手術(shù)治療。

1.2 護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理:由于起病急驟、進(jìn)展迅速、術(shù)后腹部又有多根引流管,加之大多在ICU觀察治療,患者常會(huì)產(chǎn)生消極悲觀及恐懼心理。應(yīng)為患者提供安全舒適的環(huán)境,耐心聽(tīng)取患者及家屬的訴求并給予解答。講解有關(guān)疾病治療和康復(fù)的知識(shí),使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理:①病情觀察:密切觀察患者的生命體征,準(zhǔn)確記錄每天出入水量。②疼痛護(hù)理:禁飲食、持續(xù)胃腸減壓,按醫(yī)囑給予抑制胰腺分泌及胰酶激活的藥物,減輕胰液對(duì)胰腺及胰周組織的腐蝕刺激。必要時(shí)給予解痙止痛藥,幫助患者變換體位、按摩背部,增加舒適感。③輸液護(hù)理:迅速建立2條輸液通道,留置中心靜脈導(dǎo)管,以維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。補(bǔ)液過(guò)程中若患者出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、面色蒼白、尿量減少、血壓下降等休克征象時(shí),在告之主管醫(yī)生,備好搶救物品的同時(shí),加蓋被毯,置患者于休克體位。④營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理:腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持期間避免導(dǎo)管性、代謝性或胃腸道并發(fā)癥,爭(zhēng)取盡早由腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食(由少到多,由稀到稠、循序漸進(jìn),限制高脂)。

1.2.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:①腹腔室隔綜合征:本組有19例,由于腹腔積液或腸麻痹胃腸道積氣所致。是指一種在一個(gè)有限的解剖空間內(nèi)壓力增高后影響其組織器官的血液循環(huán),進(jìn)而對(duì)其功能及活性造成威脅的綜合征,中外文獻(xiàn)報(bào)道病死率高達(dá)62.5%～75%[3]。因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹脹程度及腸鳴音恢復(fù)情況,及時(shí)給醫(yī)生提供信息,協(xié)助醫(yī)生分析診斷,是一項(xiàng)重要護(hù)理內(nèi)容。②多器官功能障礙:觀察患者的呼吸型態(tài),監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?若發(fā)現(xiàn)呼吸困難或缺氧癥狀應(yīng)協(xié)助醫(yī)生予以氣管插管或切開(kāi)并做好呼吸道護(hù)理,幫助并鼓勵(lì)患者定時(shí)翻身,深呼吸、有效咳痰,維護(hù)呼吸功能。認(rèn)真記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24h出入水量,遵醫(yī)囑給予利尿劑和堿性藥物,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行血液透析,維護(hù)腎臟功能。③預(yù)防感染:重癥急性胰腺炎患者局部和全身免疫防御功能減弱,極易感染。房間配置萬(wàn)級(jí)新風(fēng)空氣凈化裝置,嚴(yán)格無(wú)菌操作。機(jī)械通氣的患者呼吸機(jī)及管道專(zhuān)人專(zhuān)用,配備2～3套管道,每隔2d更換1次。每日做痰培養(yǎng),擦拭全身皮膚2次/d,隔日做深靜脈穿刺點(diǎn)培養(yǎng)及口腔培養(yǎng),保持皮膚清潔干燥,防止壓瘡,控制感染源。加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)尿管的護(hù)理,定期夾閉、開(kāi)放導(dǎo)尿管,灌洗膀胱,防止因反復(fù)導(dǎo)尿和張力性尿失禁所造成的泌尿系感染。早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素,選用能通過(guò)血胰屏障對(duì)腸道常見(jiàn)菌有效的抗生素,通過(guò)股動(dòng)脈插管途徑給藥,以提高胰腺接受藥物的濃度[4]。本組未出現(xiàn)護(hù)理不當(dāng)引起的感染。④出血及消化道瘺:可因應(yīng)激性潰瘍引起,也可由于消化道及大血管受胰液腐蝕所致。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏,嚴(yán)密觀察胃管及腹腔引流管中引流液的性狀。若為血性,量大,伴有生命體征不穩(wěn)定,及時(shí)通知主管醫(yī)生,協(xié)助醫(yī)生給予止血措施,迅速做好急診手術(shù)前準(zhǔn)備工作。若為渾濁似米湯水樣或黃綠樣液體,則為胰瘺或膽瘺,檢測(cè)引流液的胰酶值,保持各個(gè)負(fù)壓引流管通暢,在引流管周?chē)钠つw上涂布氧化鋅膏,及時(shí)更換敷料,防止胰液或膽汁對(duì)皮膚的腐蝕。

1.2.4 引流管道的護(hù)理:重癥急性胰腺炎患者術(shù)后有多個(gè)引流管,如胃管、腹腔引流(灌洗)管、T形管、空腸造口管、胰周引流管及導(dǎo)尿管等。在醫(yī)生指導(dǎo)下認(rèn)清并標(biāo)記每根引流管的部位和名稱(chēng),分別與相應(yīng)引流裝置連接。嚴(yán)格按無(wú)菌原則每天更換引流袋,詳細(xì)觀察并記錄各個(gè)引流管引流物的性狀和量。謹(jǐn)防引流管扭曲、折疊、堵塞、受壓和滑脫。

1.2.5 腹腔灌洗:正確的腹腔灌洗對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要,常用的灌洗液為生理鹽水加抗生素,用前配制,本組均采取重力滴注,20～30滴/min,引流管不接負(fù)壓,以免損傷內(nèi)臟組織及血管[5]。當(dāng)有血塊或壞死組織堵塞引流管時(shí),可用生理鹽水緩慢沖洗。必要時(shí)可協(xié)助醫(yī)生更換引流管。

2 結(jié)果

本組經(jīng)過(guò)以手術(shù)為主的綜合治療以及精心的圍手術(shù)期護(hù)理,取得較好療效。除1例術(shù)后3d死于多器官衰竭,1例術(shù)后1周內(nèi)死于腹腔反復(fù)大出血,1例因治療費(fèi)用高而自動(dòng)出院外,其余患者均痊愈出院,住院時(shí)間25～48d。

3 小結(jié)

重癥急性胰腺炎病情發(fā)展迅猛,往往導(dǎo)致肺、腎等多器官功能障礙,早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥,病死率高。對(duì)患者進(jìn)行全方位的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和護(hù)理,準(zhǔn)確判定有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,及時(shí)給予心理支持,協(xié)助醫(yī)生控制感染,準(zhǔn)確給藥,是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:577-578.

[2]朱斌,孫家邦,周繼盛,等.262例重癥急性胰腺炎的治療經(jīng)驗(yàn)[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(3):178-179.

[3]Mayberry JC,Goidmen R K,Mullins RJ,et al.Surveyed opinion of American trauma surgeon on the prevention of the abdominal compartment syndrome[J].J Trauma,1999,47:509-514.

[4]孫家邦,朱斌.暴發(fā)性胰腺炎的診斷及治療[J].中國(guó)實(shí)用外科志,2004,1(1):23-24.

[5]曹偉新,李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:334.