STARR術(shù)結(jié)合中藥辨證治療直腸前突型便秘20例

吳丹妮，范亞明，楊文治，王曉嵐，張志云，張 衡，朱云纓，楊三選，華校琨，萬(wàn)偉萍

直腸前突切除吻合（stapled transanal rectal resection，STARR）手術(shù)為近年來(lái)意大利學(xué)者A.Longo提出的治療直腸前突的新術(shù)式，我科率先在云南省內(nèi)引進(jìn)開(kāi)展。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，結(jié)合辨證內(nèi)服中藥治療直腸前突型出口梗阻性便秘，療效更佳。現(xiàn)將我科2009年9月以來(lái)開(kāi)展該手術(shù)的應(yīng)用情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例，女19例，男1例；年齡48～68歲，平均54歲。病程3～20年，平均7.5年。臨床表現(xiàn)均為排便困難，伴肛門(mén)有堵塞感、排便不盡感或肛門(mén)墜脹不適，需服瀉藥或清熱瀉火藥協(xié)助排便，情緒焦慮，12例有手助排便史。直腸指診:直腸前突凹陷征明顯，直腸壺腹部黏膜松弛堵塞感明顯。排糞造影示直腸前突2.0～3.0cm 14例，前突3.0cm以上6例，合并會(huì)陰下降15例，合并直腸黏膜內(nèi)脫垂或套疊18例，合并Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔或混合痔18例。術(shù)前均經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上系統(tǒng)藥物治療，療效欠佳。

2 治療方法

2.1 器材 PPH吻合器為蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的痔上黏膜環(huán)切吻合器及輔件，規(guī)格型號(hào):Φ 32、Φ 34，許可證號(hào):蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2005-0075號(hào)。

2.2 STARR手術(shù) 術(shù)晨常規(guī)灌腸，骶麻，取俯臥折刀位。采用兩把PPH吻合器，金屬壓舌板。四指擴(kuò)肛，再用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，取出內(nèi)芯，將透明擴(kuò)肛器縫扎固定在肛門(mén)上，碘伏棉球反復(fù)消毒直腸下段。先從距齒線上5～6cm 9點(diǎn)位到3點(diǎn)位（順時(shí)針）直腸前壁在黏膜下層作兩針半荷包縫合，用金屬壓舌板從擴(kuò)肛器外側(cè)緊貼直腸后壁插入直腸，壓住直腸后壁黏膜，置入吻合器。將荷包線結(jié)扎，不宜過(guò)緊。將荷包線引出吻合器側(cè)孔，收緊打結(jié)牽拉，旋緊關(guān)閉吻合器。女性檢查陰道后壁有無(wú)凹陷，確認(rèn)陰道后壁光滑，即可打開(kāi)保險(xiǎn)，啟動(dòng)吻合器切除吻合。旋開(kāi)吻合器取出，檢查吻合口，活動(dòng)性出血點(diǎn)用“1號(hào)”線8字縫扎。剪斷吻合口末端黏膜粘連處，同法從粘連處兩端行直腸后壁半荷包縫合，壓舌板擋住直腸前壁黏膜，切除直腸后壁黏膜。最后結(jié)扎切除兩個(gè)吻合口連接處形成的“畸角”狀黏膜隆起[1]。檢查無(wú)出血，混合痔明顯的患者行外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及支持治療，控制3d飲食。

2.3 內(nèi)服中藥 術(shù)后第1 d開(kāi)始口服柴胡舒肝散加減:柴胡10g，川芎10g，香附12 g，枳殼12 g，杭芍15 g，陳皮10g，法半夏12 g，茯苓15 g，廣木香10g，川楝子15 g，波蔻仁10g，甘草3 g。1劑/d，煎服，分2次，每次200mL。熱甚者加炒黃芩15 g，云黃連6 g，焦梔子15 g，脾濕重者加苡仁15 g，炒扁豆15 g，白術(shù)15 g，虛寒者加黃芪15 g，干姜12 g，吳茱萸12 g，肉桂10g。7 d為1個(gè)療程。

3 結(jié)果

20例患者住院5～7 d，無(wú)大出血、感染、肛門(mén)失禁及肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥，6例患者有鈦釘殘留不適，月余后給予拆除，肛門(mén)功能正常，肛緣無(wú)水腫。術(shù)后3～12個(gè)月復(fù)查，排便困難癥狀緩解，肛門(mén)堵塞感消失，肛門(mén)無(wú)墜脹，焦慮情緒緩解，睡眠改善。直腸指診:直腸前突凹陷征消失，可觸及齒線上3～4cm處有一不規(guī)則環(huán)形線狀疤痕，直腸壺腹無(wú)堵塞感。6例術(shù)后3月復(fù)查排糞造影，直腸前突較術(shù)前明顯改善。

4 討論

目前將由胃腸功能性改變所致便秘分為結(jié)腸慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘，出口梗阻型便秘是由于直腸和肛管的功能和形態(tài)異常導(dǎo)致，包括直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、盆底腹膜病、盆底肌痙攣綜合征、會(huì)陰下降綜合征、孤立性直腸潰瘍綜合征和內(nèi)括約肌失弛緩綜合征等，臨床上以直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂最為常見(jiàn)，尤其為女性經(jīng)產(chǎn)婦和子宮后傾后屈者多見(jiàn)[2]。

出口梗阻型便秘患者往往病程較長(zhǎng)，病因復(fù)雜多樣，長(zhǎng)期服用瀉藥或清熱瀉火藥協(xié)助排便，易致大腸黑變病，結(jié)腸功能下降，形成慢傳輸。排便障礙的折磨和困擾，使患者情緒焦慮，煩躁不安，不敢進(jìn)食，形成惡性循環(huán)，故單純采用一種方法治療很難取得滿意的效果。STARR手術(shù)為意大利學(xué)者A.Longo提出的用于治療直腸前突的新術(shù)式，采用兩把PPH吻合器，分別切除直腸中下端前壁及后壁冗長(zhǎng)、脫垂的黏膜及黏膜下層和部分肌層組織，消除了直腸前突的囊袋樣松弛黏膜。同時(shí)吻合口使黏膜下層和肌層疤痕粘連，加強(qiáng)了直腸前壁的力量，重構(gòu)直腸中下端的直腸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)功能，使直腸的順應(yīng)性較術(shù)前降低。故可改善直腸出口梗阻引起的癥狀。STARR術(shù)式較PPH術(shù)治療直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂切除黏膜組織多，單把吻合器釘倉(cāng)容積有限，環(huán)形切除黏膜及黏膜下肌層組織不能很多，且直徑最大為34mm，易致直腸中下端形成一環(huán)形線狀疤痕，縮小直腸壺腹直徑，對(duì)排便仍有影響。STARR術(shù)式使用前后兩把吻合器，切除黏膜及黏膜下肌層組織明顯增多，不易造成直腸壺腹狹窄，達(dá)到恢復(fù)直腸正常解剖結(jié)構(gòu)的目的，且手術(shù)操作簡(jiǎn)便，出血少，術(shù)后疼痛輕微，患者易接受。

STARR術(shù)式僅解決了局部出口梗阻的問(wèn)題，對(duì)長(zhǎng)期便秘所致的人體機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，還需辨證用藥來(lái)調(diào)整。我們認(rèn)為，長(zhǎng)期排便障礙，情緒焦慮，必致肝郁氣滯，由于糟粕長(zhǎng)時(shí)間郁滯腸府，影響氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，致氣機(jī)不暢，木失條達(dá)，肝失疏泄，又致糟粕不能順降，故而滯留腸腑，長(zhǎng)時(shí)間停留又形成便秘，因而使得便秘日久不愈。單事攻下糟粕，糟粕雖行，但木郁未達(dá)，故而通而復(fù)閉。柴胡疏肝散出自《景岳全書(shū)·古方八陣·散陣》，由陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草組成，方中以柴胡、芍藥為君，和肝解郁；香附、枳殼、陳皮為臣，以理氣滯；佐以川芎活血，甘草為使和中止痛，有疏肝理氣、活血止痛的功用，主要用于肝郁氣滯證。此外，據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，陳皮、柴胡、川芎、枳殼具有興奮腸道平滑肌，促進(jìn)胃腸的傳輸機(jī)能，香附、白芍、甘草具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功能，對(duì)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)及調(diào)節(jié)心理有很好的作用。以此為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者的具體情況隨證加減，熱甚者加炒黃芩、云黃連、焦梔子清熱瀉火除濕，脾濕重者加苡仁、炒扁豆、白術(shù)健脾除濕止瀉，虛寒者加黃芪、干姜、吳茱萸、肉桂益氣溫中散寒。經(jīng)20例患者應(yīng)用，收到了滿意效果。

[1]林友彬，楊中權(quán).STARR手術(shù)在直腸前突治療中的應(yīng)用[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科，2009，15(3):165.

[2]蔣清平，朱錫元，郭景泉.雙聯(lián)PPH治療直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂所致便秘 [J].中國(guó)肛腸病雜志，2010，30(5):14.