淺析一例肝硬化患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)信息

詹世鵬

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院藥學(xué)部，重慶400038）

藥學(xué)監(jiān)護(hù)（Pharmaceutical Care），是1988年美國藥師Hepler首次提出的概念，目前統(tǒng)一將其定義為提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護(hù)，以改善患者的生活質(zhì)量[1]。臨床藥師的使命是提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，確?；颊哂盟幍暮侠怼踩陀行?。

肝硬化是一種常見的慢性肝病，由一種或多種原因引起，導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。本文以一例肝硬化后期患者為例，對(duì)其治療期間的用藥方案進(jìn)行監(jiān)護(hù)評(píng)估，提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的關(guān)注要點(diǎn)，供臨床藥師共同探討、交流，以期達(dá)到合理用藥的目的。

1 病例概況

患者，男，65歲，因“反復(fù)嘔血伴腹痛腹脹7＋月，復(fù)發(fā)6天”入院。6＋天前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予生長(zhǎng)抑素、奧美拉唑、止血藥物治療后，嘔血停止，大便轉(zhuǎn)黃，為求進(jìn)一步診治入我院。入院查體：體溫37.5℃，脈搏60次/分，呼吸20次/分，血壓110/65 mmHg，神志淡漠，腹部膨隆，全腹軟，輕壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下一橫指，脾臟肋下5 cm，質(zhì)稍韌，無壓痛，移濁陽性，撲翼樣震顫陽性。輔助檢查：7月前在外院胃鏡檢查示：食管靜脈曲張，腹部彩超示：肝硬化，膽囊壁增厚，脾大；乙肝標(biāo)記物示“乙肝大三陽”，乙肝定量＜1×103copies/m L；谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）104U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）123 U/L，膽紅素、甲胎蛋白未見異常。我院急診查血常規(guī)：RBC 3.89×1012/L，Hb 84 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）57×109/L，WBC 2.9×109/L，N 80%；ALT 68 U/L，AST 45 U/L，膽紅素、腎功能、電解質(zhì)正常；凝血功能未見異常，血氨22.8μmol/L。臨床診斷：急性上消化道出血；食管靜脈曲張破裂出血；肝硬化失代償期（乙肝后性Child-Pugh B級(jí)）；肝性腦??；脾大。

醫(yī)生根據(jù)病情，入院后經(jīng)驗(yàn)性給予奧美拉唑40 mg＋5%葡萄糖注射液 100 m L，ivgtt，q12h，硫糖鋁混懸液10m L，po，tid，卡絡(luò)磺鈉注射液80 mg＋5%葡萄糖注射液100 m L，ivgtt，qd，氨甲環(huán)酸1 g＋ 5%葡萄糖注射液100 m L，ivgtt，qd，血凝酶（巴曲亭）1 U，po，q8h，還原性谷胱甘肽1.2 g＋5%葡萄糖注射液100 m L，ivgtt，qd，注射用門冬氨酸鳥氨酸10 g＋ 5%葡萄糖注射液100 m L，ivgtt，qd，乳果糖15 m L，po，tid，左氧氟沙星注射液0.5 g，ivgtt，qd，及補(bǔ)液支持治療。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)及監(jiān)護(hù)中關(guān)注的要點(diǎn)

2.1 參與臨床診療中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)

根據(jù)患者的檢查結(jié)果及病歷資料，該患者食管靜脈曲張破裂出血，入院前在外院曾給予生長(zhǎng)抑素抑酸、止血治療，本次入院時(shí)活動(dòng)性出血停止，未再嘔血、黑便，故入院可給予一般的抑酸、止血治療，但在選擇止血藥物時(shí)應(yīng)考慮患者的情況及藥物的特性。另外，患者處于肝性腦病一期，在抗菌藥物的選擇上也應(yīng)特別注意。

2.1.1 合理使用止血藥物 根據(jù)我國《肝硬化食管胃靜脈曲張出血指南》，對(duì)于肝硬化食管靜脈曲張破裂急性出血的治療，主要是糾正低血容量性休克、止血，防止胃腸道出血相關(guān)性并發(fā)癥。首先應(yīng)恢復(fù)血容量：保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液、輸血。然后主要應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和抑酸止血藥物。一般的止血藥物對(duì)肝硬化食管靜脈曲張出血的確切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用[2-4]。

在該患者的止血治療中，臨床醫(yī)生使用了氨甲環(huán)酸，血凝酶（巴曲亭）及卡絡(luò)磺鈉。藥師根據(jù)患者的情況及各藥物的特點(diǎn)進(jìn)行了分析，覺得氨甲環(huán)酸和血凝酶（巴曲亭）的使用欠妥，建議醫(yī)生停止用藥。具體原因如下：

①氨甲環(huán)酸與纖溶酶原或纖溶酶的賴氨酸結(jié)合區(qū)有高度親和力，故能競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結(jié)合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解，產(chǎn)生止血作用。氨甲環(huán)酸可用于纖溶亢進(jìn)出血，對(duì)非纖溶亢進(jìn)出血往往無效，過量有形成血栓的傾向[5]。該患者入院時(shí)查凝血常規(guī)正常，沒有纖溶亢進(jìn)，故給予氨甲環(huán)酸止血治療是沒有實(shí)際效果的。

②巴曲亭具有類凝血酶樣作用，其主要作用是通過促進(jìn)血管破損部位血小板聚集，并釋放一系列凝血因子、血小板因子，使纖維蛋白單體交聯(lián)聚合成纖維蛋白，在出血部位形成血栓而止血。由于其藥理機(jī)制主要是作用于血小板，故使用前提是PLT在正常范圍內(nèi)（100～300×109／L）[5]。該患者入院時(shí)檢查PLT 57×109/L，且未進(jìn)行血小板、凝血因子或新鮮血液的補(bǔ)充，故巴曲亭的使用在這里并不合理。

相反，卡絡(luò)磺鈉的使用是合理的。因?yàn)榭ńj(luò)磺鈉主要是降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)受損毛細(xì)血管端收縮作用，可縮短止血時(shí)間，對(duì)出血還是有一定療效，故用于此患者是合適的。

2.1.2 合理選擇抗菌藥物 根據(jù)美國及我國《肝硬化食管胃靜脈曲張出血指南》所述，肝硬化食管靜脈曲張出血的患者發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和其他感染）的風(fēng)險(xiǎn)很高。預(yù)防性使用抗菌藥有利于止血，并可減少出血及預(yù)防感染[2-3]。但該患者肝硬化合并肝性腦病一期、腹水，所以抗菌藥的選用必須慎重，既需要考慮藥物對(duì)肝、腎功能的影響，也要考慮所用藥物可能造成的神經(jīng)毒性加重病情。一般來說，肝功能減退患者應(yīng)慎用或避免使用在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄或?qū)Ω闻K有毒性的藥物。肝性腦病存在中樞神經(jīng)功能失調(diào)、意識(shí)障礙等癥狀，所以選用抗菌藥時(shí)應(yīng)注意避免藥物導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒害。

該患者65歲，屬于老年患者，同時(shí)合并有肝硬化食管靜脈曲張出血、肝功能受損、低熱、血常規(guī)嗜中性粒細(xì)胞稍高，且具有腹痛/腹脹等腹膜炎癥狀，故臨床醫(yī)生選用左氧氟沙星預(yù)防感染。但未考慮到左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，具有一定的脂溶性，可透過血腦屏障，抑制腦組織內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸與其受體結(jié)合，不僅使γ-氨基丁酸從自主神經(jīng)末梢減少，還競(jìng)爭(zhēng)性抑制γ-氨基丁酸與突觸后受體的結(jié)合，增加神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，引起精神異常[6]。另外，喹諾酮類抗菌藥物可誘發(fā)癲癇，有癲癇史、中樞神經(jīng)疾病史者應(yīng)慎用。而該患者恰處于肝性腦病一期，故使用神經(jīng)毒性藥物左氧氟沙星并不合適。

《肝硬化腹水處理指南》針對(duì)肝硬化患者自發(fā)腹膜炎推薦“如果患者對(duì)青霉素抗生素不過敏，可經(jīng)驗(yàn)性選用第三代頭孢菌素，后續(xù)可以根據(jù)患者用藥后的情況及進(jìn)一步進(jìn)行腹水的培養(yǎng)，調(diào)整抗生素的使用”[7-8]。所以，藥師結(jié)合患者肝腎功能，建議醫(yī)生使用第三代頭孢菌素中主要經(jīng)腎排泄的藥物如頭孢唑肟、頭孢他啶等進(jìn)行抗感染治療，并抽取腹水進(jìn)行培養(yǎng)。雖然頭孢菌素也有引起神經(jīng)精神系統(tǒng)的病例報(bào)道（因藥物清除減少，血藥濃度過高引起）[9-10]，但主要發(fā)生在腎功能不全患者中，而該患者腎功正常，因此藥師建議使用常規(guī)劑量。

2.2 治療實(shí)施中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)

護(hù)士是藥物治療方案的直接實(shí)施者，為保證藥物使用的安全合理性，臨床藥師也應(yīng)參與到護(hù)士的工作流程中，對(duì)給藥過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)，例如監(jiān)護(hù)靜脈藥物配制過程中的配伍問題，藥物使用過程中的給藥時(shí)間、給藥速度等。

此病例患者為肝硬化患者，存在水鈉潴留，需限制鈉鹽的攝入，所以在注射用藥配制時(shí)，溶媒宜選用葡萄糖注射液。另外，在注射用藥配制中，奧美拉唑注射劑的穩(wěn)定性受pH、溫度、時(shí)間、氧化性、還原性等多種因素影響，尤其在酸性條件時(shí)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)可發(fā)生變化，出現(xiàn)變色和聚合現(xiàn)象[11]。所以注射用奧美拉唑需嚴(yán)格按照藥品說明書的要求，臨用前使用100 m L 5%葡萄糖注射液或者0.9%氯化鈉溶液配制，靜脈滴注時(shí)間應(yīng)在20～30 m in或更長(zhǎng)。并禁止與其他藥物配伍使用。

2.3 面向患者時(shí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)

在患者住院治療的過程中，藥師需要監(jiān)護(hù)患者用藥后的有效性及安全性?；颊叱鲈汉?，藥師需要對(duì)患者做好出院帶藥的用藥教育工作，詳細(xì)交待藥物的使用方式、時(shí)間、劑量、注意事項(xiàng)以及存儲(chǔ)方式等信息，確?；颊叱鲈汉笳_用藥。

對(duì)于此病例患者，住院期間藥師應(yīng)監(jiān)測(cè)其每日出入量、大小便情況、腹圍、體重、體溫以及血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，來評(píng)估治療的效果。出院后根據(jù)病情帶藥：普萘洛爾10 mg，po，tid，阿德福韋酯膠囊10 mg，po，qd，埃索美拉唑腸溶片40 mg，po，qd。對(duì)于這些藥物，藥師應(yīng)以口頭或書面的形式告知患者用藥注意事項(xiàng)：①普萘洛爾對(duì)其疾病是有益的，需長(zhǎng)期服用，不宜隨意停藥；用藥期間可能出現(xiàn)眩暈、反應(yīng)遲鈍、頭昏、心率過慢等不適；用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心率，若心率＜60次/分需停藥；用藥可空腹也可與食物同服。②阿德福韋需按時(shí)服用，不要漏過任何劑量，即使感覺好轉(zhuǎn)，也不要擅自停藥，否則，感染將無法控制，每3月復(fù)查一次HBV-DNA及肝腎功能。治療期間若出現(xiàn)任何異常問題，請(qǐng)向醫(yī)生或藥師咨詢。避免飲酒。③埃索美拉唑腸溶片宜在飯前至少1小時(shí)或睡前服用，服用時(shí)宜整片吞服，不應(yīng)嚼碎或壓碎，服用2周即可。④清淡、少渣飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查胃鏡、肝功能、血清電解質(zhì)，注意觀察平時(shí)大便顏色，監(jiān)測(cè)體重、尿量、腹圍，病情如有變化，隨時(shí)就診。

3 小結(jié)

對(duì)于肝硬化食管靜脈曲張破裂急性出血，一線治療藥主要為降低門靜脈壓力藥和抑酸藥。一般的止血藥對(duì)肝硬化食管靜脈曲張出血的確切效果尚未得到證實(shí)，不作為一線藥物使用。在本病例中，藥師根據(jù)藥物的適應(yīng)證及用藥前提，判斷止血藥物的選用并不恰當(dāng)。雖然最后患者沒有出血或嘔血，但是不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟粌H會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)，還會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些都是需要避免的。

另外，肝硬化食管靜脈曲張出血患者發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，短期抗菌藥預(yù)防應(yīng)用不僅可減少細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，而且可以提高患者的生存率，但抗菌藥的選用需根據(jù)患者病情酌情考慮。該患者合并有肝性腦病及肝功能不全，在抗菌藥選用時(shí)，除了主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌外，還需考慮藥物對(duì)肝腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)的損害。

通過本病例可以看出，臨床藥師在參與臨床治療的過程中，既要協(xié)助醫(yī)生把握主要的治療原則，同時(shí)也應(yīng)注重細(xì)節(jié)的觀察和分析，從中發(fā)現(xiàn)許多藥物治療問題。還要利用自身專業(yè)特點(diǎn)，幫助患者解決多種與藥物治療、醫(yī)療保健以及用藥依從性等相關(guān)的問題，發(fā)揮臨床藥學(xué)的專業(yè)作用，確?；颊哂盟幍暮侠?、安全和有效。此外，通過此次實(shí)踐也體現(xiàn)了藥師深入臨床，與醫(yī)生、護(hù)士組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，直接面向患者提供藥學(xué)信息服務(wù)的重要性。

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