抗心律失常藥物聯(lián)用不當(dāng)致重度房室傳導(dǎo)阻滯1例

應(yīng)群貞 (浙江永康市第一人民醫(yī)院 321300)

抗心律失常藥物也有致心律失常作用。筆者最近在臨床偶遇抗心律失常藥物聯(lián)用不當(dāng)致重度房室傳導(dǎo)阻滯1例。該患者被診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)綜合征(甲亢)，甲亢性心臟病，竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性過早搏動(dòng)(室性早搏)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 病歷摘要

患者女，50歲，已婚。因怕熱、多汗、易怒、消瘦1年余，胸悶、心悸1個(gè)月，于2009年9月12日到某醫(yī)院就診。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性早搏，部分呈二聯(lián)律。甲狀腺功能：總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)2.75nmol/L，總甲狀腺素(TT4)292.09nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)29.91pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)75.84pmol/L，高敏人促甲狀腺素(hTSH)0mU/L。擬診“甲狀腺功能亢進(jìn)癥，竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性早搏”。門診給予胺碘酮片0.4g，每日3次，普萘洛爾(心得安)10mg，每日3次，普羅帕酮100mg，每日3次，環(huán)常綠黃楊堿(黃楊寧)2片，每日3次抗心律失常；甲巰咪唑(他巴唑)片10mg，每日3次抗甲狀腺治療。5天后患者出現(xiàn)胸悶、心悸加重轉(zhuǎn)來(lái)我院急診。入院查體：T 37.3℃，P 70次/min，R 18次/min，BP 120/80mmHg。輕度突眼，甲狀腺Ⅰ度腫大，無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛，心界不擴(kuò)大，HR 70次/min，律不齊，S1亢進(jìn)，P2不亢進(jìn)，無(wú)病理性雜音。雙肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)正常，雙手細(xì)微震顫。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象、心肌酶、肌鈣蛋白(cTnT)正常，血清K+3.91mmol/L，紅細(xì)胞沉降率35mm/第1h。甲狀腺功能檢查結(jié)果提示甲亢。心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯2∶1、3∶2、4∶3、5∶4傳導(dǎo)，二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏。X線胸片、心臟超聲正常。診斷：①毒性彌漫性甲狀腺腫，甲亢性心臟病，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏?？紤]多種抗心律失常藥物聯(lián)用不當(dāng)所致的重度房室傳導(dǎo)阻滯。立即給予心電監(jiān)護(hù)、丙硫氧嘧啶450mg/d，停用所有抗心律失常藥物。24h后患者胸悶、心悸明顯減輕，復(fù)查心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯明顯好轉(zhuǎn)，為7∶6、8∶7傳導(dǎo)，無(wú)二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯及室性早搏，72h復(fù)查心電圖恢復(fù)正常。

2 討論

心律失常是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的常見并發(fā)癥。由于代謝亢進(jìn)、甲狀腺激素對(duì)心肌直接毒性作用及兒茶酚胺活性增強(qiáng)，常導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速、房性早搏、心房顫動(dòng)[1]。也有報(bào)道表現(xiàn)為不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，但出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯者極少見[2]。

本例有如下特點(diǎn)：①有典型毒性彌漫性甲狀腺腫的癥狀、體征，如高代謝癥侯群、甲狀腺腫大、突眼、胸悶心悸。②心電圖特點(diǎn)：竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性早搏，部分呈二聯(lián)律。③二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯2∶1、3∶2、4∶3、5∶4傳導(dǎo)，二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。④停用抗心律失常藥物后癥狀明顯緩解，復(fù)查心電圖逐漸好轉(zhuǎn)至正常。

房室傳導(dǎo)阻滯常有與心臟炎性改變、缺血、洋地黃中毒及受體阻滯劑過量等相似表現(xiàn)。甲亢時(shí)分泌高水平甲狀腺素，引起心肌及神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至造成灶性壞死和纖維化，并使機(jī)體代謝紊亂，致脂肪、透明質(zhì)酸等沉積于竇房結(jié)及其周圍組織，影響到竇房結(jié)的正常功能，從而導(dǎo)致阻滯。但有學(xué)者認(rèn)為甲亢引起的心律失常、心肌缺血、心臟擴(kuò)大等，在得到滿意治療后，甲狀腺功能可恢復(fù)正常，心臟病變可自行消失，心電圖恢復(fù)正常。

各種抗心律失常藥物均可致緩慢性心律失常，Ⅰa類、Ⅰc類、胺碘酮、β受阻滯藥最常引起緩慢性心律失常，Ⅰb類相對(duì)少見，維拉帕米及地爾硫卓也易引起竇房結(jié)抑制，聯(lián)合用藥更易引起緩慢性心律失常。藥物所致的心律失常在用藥24h出現(xiàn)，所以用藥后即應(yīng)密切觀察，聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物更要掌握指征。本例由不當(dāng)聯(lián)用抗心律失常藥物所致，希望引起同道注意。

[1]陳國(guó)偉.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1995:1205-1206.

[2]陳路，方紅城，吳京，等.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥繼發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯[J].中國(guó)綜合臨床，2003，19(12):1079-1080.