急腹癥的診斷與處理原則

周洪澤 北京軍區(qū)總醫(yī)院 主任醫(yī)師

臨床上，急腹癥為常見(jiàn)病，其特點(diǎn)為急、重、快，應(yīng)引起臨床重視。究其病因大多為腹內(nèi)臟器的炎癥（如急性闌尾炎、急性膽囊炎膽石癥、急性胰腺炎、急性胃腸炎、急性輸卵管炎等）、出血（如外傷引起的肝脾破裂、胃腸破裂、宮外孕破裂等）、梗阻（如腸梗阻、膽道蛔蟲(chóng)癥、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等）、穿孔（如胃腸潰瘍穿孔）等引起。其癥狀有很多相似之處，給臨床診斷帶來(lái)困難，還有一些內(nèi)科疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎等，有時(shí)也引起急性腹痛，常與急腹癥混淆。因此，臨床醫(yī)師必須掌握正確的診斷與鑒別診斷，掌握全面的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)才能對(duì)急腹癥做出早期診斷及正確的治療。我認(rèn)為對(duì)急腹癥的病史了解必須詳細(xì)，體格檢查必須全面，輔助檢查必須選準(zhǔn)，手術(shù)選擇必須及時(shí)準(zhǔn)確，才能做到對(duì)急腹癥不誤診、不誤治。

一、病史了解必須詳細(xì)

急腹癥患者都以腹痛為首發(fā)癥狀來(lái)院就診，而且以急診居多。接診后，首先要了解腹痛的部位、性質(zhì)、誘因，以及是否有放射痛及轉(zhuǎn)移性腹痛。①部位。腹痛部位常與病變臟器的部位一致，如胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲(chóng)癥為上腹痛；膽囊炎、膽石癥為右上腹痛；急性胰腺炎為上腹或左上腹痛；腸蛔蟲(chóng)癥常為臍周痛；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或?qū)m外孕是在下腹部痛。轉(zhuǎn)移性右下腹痛為急性闌尾炎的典型癥狀；膽道疾病時(shí)疼痛可放射至右肩部；急性胰腺炎可放射至左腰背部；泌尿系結(jié)石可放射至陰囊或大腿內(nèi)側(cè)；心肺疾病的疼痛也可放射至腹部，注意鑒別診斷。②性質(zhì)。如突發(fā)性腹痛，而且很劇烈，常見(jiàn)為空腔臟器穿孔或梗阻；開(kāi)始疼痛較輕，逐漸加劇者，多為炎癥性疾病，如急性闌尾炎；持續(xù)性腹痛多由腹腔內(nèi)炎癥或出血引起，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、宮外孕破裂出血；劇烈疼痛在床上輾轉(zhuǎn)不安或大聲喊叫者，常見(jiàn)于空腔臟器的梗阻或痙攣，多為腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系結(jié)石，為非炎癥疾病引起的腹痛。③誘因。潰瘍病穿孔常發(fā)生在暴食之后，且有潰瘍病史；暴飲暴食及高脂飲食后發(fā)生的腹痛多為膽囊炎、膽石癥及急性胰腺炎；飲食后劇烈活動(dòng)出現(xiàn)的腹痛，則以腸扭轉(zhuǎn)及泌尿系結(jié)石多見(jiàn)。另外，還要注意惡心、嘔吐與腹痛的關(guān)系，高位腸梗阻出現(xiàn)嘔吐早，低位腸梗阻出現(xiàn)嘔吐較晚。嘔吐出蛔蟲(chóng)對(duì)膽道蛔蟲(chóng)癥及蛔蟲(chóng)性腸梗阻診斷有幫助?；颊叩呐疟闱闆r、既往病史、女性月經(jīng)史對(duì)急腹癥的診斷有幫助，應(yīng)全面了解。

例1 患者黨某，女性，15歲，學(xué)生，因腹痛6小時(shí)急診入院。入院時(shí)檢查：體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg，表情淡漠，面色蒼白，平臥雙下肢屈曲，腹部平坦，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，全腹呈板狀，有明顯的壓痛及反跳痛，以右下腹為重?；?yàn)檢查：白細(xì)胞總量升高，血紅蛋白9g，X線腹部平片未見(jiàn)異常。入院診斷：考慮急性闌尾炎穿孔。經(jīng)詳細(xì)了解病史，患者有性生活史，查妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診見(jiàn)有陰道流血，雙合診檢查陽(yáng)性，追問(wèn)病史知患者已停經(jīng)3個(gè)月；因害怕家長(zhǎng)知道，患者男友曾用鐵絲做鉤為其進(jìn)行陰道子宮搔刮，起初陰道少量流血，后越刮流血越多，患者疼痛難忍，遂停刮并口服止痛片，被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，急診來(lái)醫(yī)院。經(jīng)手術(shù)確診為早期妊娠、子宮右側(cè)頂部穿孔、失血性休克。

總結(jié)：全面了解病史是急腹癥診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

二、體格檢查須全面

急腹癥患者體格檢查的重點(diǎn)在腹部，但也不應(yīng)忽視全身檢查，如心肺及泌尿系。同時(shí)，應(yīng)注意患者的表情、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓，及有無(wú)失水、休克等?；颊呦劝l(fā)熱，后出現(xiàn)腹痛，可能為內(nèi)科疾病所致；而發(fā)熱在前，腹痛在后一般為外科急腹癥。

體格檢查時(shí)從腹部不痛部位開(kāi)始檢查至疼痛部位，以免出現(xiàn)假陽(yáng)性體征。視、觸、叩、聽(tīng)不能缺項(xiàng)，以免造成陽(yáng)性體征遺漏。必要時(shí)要做肛門(mén)指診，如低位急性闌尾炎，在直腸前壁右側(cè)可有觸痛；若指套帶血、黏液或膿血，應(yīng)考慮是否為腸套疊。疑有婦產(chǎn)科疾病應(yīng)及時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)助會(huì)診處理。

三、輔助檢查須選準(zhǔn)

選準(zhǔn)對(duì)診斷及處理有幫助的輔助檢查，以免過(guò)度檢查，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及對(duì)身體的損害。首先，血、尿、糞常規(guī)檢查是必須的，疑有急性胰腺炎者應(yīng)作血、尿淀粉酶檢查。其次，要進(jìn)行X線檢查，膈下有半月形透光區(qū)（腹腔內(nèi)有氣體）常見(jiàn)于胃腸穿孔；腹部平片示腸管膨脹，有氣液平面，應(yīng)考慮為腸梗阻。泌尿系結(jié)石時(shí)，腹部平片可示結(jié)石陰影。脾破裂時(shí)左側(cè)膈肌可升高，脾區(qū)陰影也增大。第三，行診斷性腹腔穿刺，病情許可者可先右側(cè)臥位而后半臥位，再行腹腔穿刺，如抽出積血或積液，送化驗(yàn)檢查以明確診斷。

例2 患者程某，男性，42歲，職工，因劇烈腹痛伴惡心嘔吐3小時(shí)急診入院。入院檢查：體溫37.8℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，痛苦表情、呻吟，平臥、屈曲體位，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，上腹部為重，既往有十二指腸潰瘍病史?？紤]十二指腸潰瘍穿孔收入院，行右下腹穿刺，未能抽出分泌物。腹部X線平片：膈下未見(jiàn)游離氣體。依據(jù)病史及體征十二指腸潰瘍穿孔診斷可以成立，但右下腹穿刺及腹部平片陰性，無(wú)法明確診斷。當(dāng)即給患者采用半臥位插胃管，胃管內(nèi)注入過(guò)濾空氣200ml，十分鐘后再次拍X線片，膈下清晰顯示“月牙形”積氣，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為十二指腸球部潰瘍前壁穿孔。

總結(jié)：空腹患者穿孔需采取胃管注氣法檢查，即可作出明確診斷。

例3 患者嚴(yán)某，女性，21歲，某部女戰(zhàn)士，被摩托車(chē)撞擊左側(cè)季肋部，出現(xiàn)腹痛2小時(shí)急診入院。入院檢查：體溫38℃，脈搏88次 /分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg，痛苦表情，左側(cè)季肋部軟組織挫傷，少許皮膚擦傷，腹部無(wú)明顯肌緊張，輕壓痛，明顯反跳痛，左側(cè)季肋部叩擊痛明顯。X線胸片示未見(jiàn)肋骨骨折。入院診斷考慮為外傷性脾破裂。行右下腹穿刺，未抽出血液及分泌物，因患者為年輕女性，生命體征平穩(wěn)，采用右側(cè)臥位20分鐘，半臥位10分鐘后，再次行右下腹穿刺抽出積血10ml，外傷性脾破裂診斷成立，立即行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)脾體部8.0cm×0.8cm破裂，滲血較多，清除腹腔內(nèi)積血及血塊約800ml，最后行脾臟修補(bǔ)術(shù)。

總結(jié)：病情許可者可先右側(cè)臥位而后半臥位，再行腹腔穿刺。

總之，急腹癥病因復(fù)雜，往往有相似的臨床表現(xiàn)；臨床醫(yī)生必須結(jié)合病史資料、體格檢查及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行深入地綜合分析，憑借臨床經(jīng)驗(yàn)做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷與處理。

四、處理原則

一是既要重視腹部的病因處理，也要注意全身治療。如有休克或有休克趨向時(shí)，應(yīng)先抗休克處理，再依據(jù)病情對(duì)腹部病因進(jìn)行治療。如采取抗休克治療仍不能使休克恢復(fù)，又必須手術(shù)治療者，應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)立即手術(shù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)，如絞窄性腸梗阻、宮外孕破裂出血、外傷性肝脾破裂等。手術(shù)后多可迅速脫離休克，穩(wěn)定病情。

二是手術(shù)治療的選擇。有以下情況者，一般應(yīng)考慮手術(shù)治療。①經(jīng)過(guò)密切觀察及必要的治療后，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，而且有明顯腹膜炎體征；②疑有腹腔內(nèi)出血、臟器穿孔或絞窄性腸梗阻（外傷性肝脾破裂者可行修補(bǔ)治療，盡可能保留脾臟）；③也可選擇腹腔鏡手術(shù)，如急性闌尾炎、膽囊炎、膽石癥等。

三是有以下情況者可采用保守治療，觀察病情變化，酌情選擇進(jìn)一步治療方案。①急性腹痛已經(jīng)明顯減輕，經(jīng)觀察病情無(wú)惡化；②腹膜炎體征不明顯或已局限；③年齡偏大、體質(zhì)較弱、有重要臟器疾患，估計(jì)不能耐受手術(shù)者；④對(duì)診斷明確的急性腹痛患者，如急性單純性闌尾炎、單純性腸梗阻、急性單純性膽囊炎、膽道蛔蟲(chóng)癥及無(wú)并發(fā)癥潰瘍病單純穿孔者。