中國(guó)腫瘤外科70年

師英強(qiáng)

無(wú)論國(guó)內(nèi)國(guó)外，腫瘤外科均是由外科學(xué)發(fā)展而來(lái)。隨著麻醉、輸血、抗生素的進(jìn)展，外科學(xué)從西方引入我國(guó)后，取得飛速發(fā)展。自上世紀(jì)40年代后期，以沈克非、黃家駟、吳階平、方先之、裘法祖等著名的外科專家為首的外科學(xué)領(lǐng)域已開(kāi)始進(jìn)行腫瘤的治療。比如吳英愷教授于1940年4月26日在北平協(xié)和醫(yī)院成功施行了我國(guó)首例食管癌切除胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)，張紀(jì)正教授于1941年在天津成功施行我國(guó)第一例肺癌全肺切除術(shù)，成為腫瘤外科專業(yè)的先驅(qū)者。但真正將腫瘤外科的理念引入中國(guó)的人，是第二次世界大戰(zhàn)期間在美國(guó)紐約紀(jì)念腫瘤中心(MSKCC)學(xué)習(xí)、工作的金顯宅、李月云二位前輩，他們回國(guó)工作后，形成“北金南李”格局，是中國(guó)腫瘤外科的奠基人。1941年金顯宅教授在國(guó)內(nèi)首創(chuàng)“舌癌根治性聯(lián)合切除術(shù)”，并在國(guó)內(nèi)首先推廣了乳腺癌及頭頸部腫瘤的臨床診斷、病理診斷與手術(shù)治療規(guī)范。李月云教授自二次世界大戰(zhàn)后回到中國(guó)，在當(dāng)時(shí)的上海中山醫(yī)院開(kāi)展了乳腺癌及盆腔腫瘤手術(shù)，并在日后的上海腫瘤醫(yī)院創(chuàng)立了腫瘤外科，且奠定了頭頸、胸部及腹部格局。

在外科學(xué)的發(fā)展中，腫瘤外科作為獨(dú)立分支，逐漸形成以腫瘤外科為特色的治療機(jī)構(gòu)。上海、天津、北京、廣州在上世紀(jì)50年代分別成立了腫瘤醫(yī)院。上海腫瘤醫(yī)院是由1931年創(chuàng)立的中比鐳錠醫(yī)院發(fā)展而來(lái)，50年代李月云正式建立腫瘤外科，開(kāi)展婦科腫瘤切除術(shù)、乳腺Halsted手術(shù)、肉瘤廣泛切除術(shù)等。天津市是在人民醫(yī)院的基礎(chǔ)上，以腫瘤科、骨科為主，以金顯宅為代表人物，成立了腫瘤外科，并自1954年起開(kāi)辦腫瘤外科學(xué)習(xí)班，當(dāng)時(shí)眾多腫瘤外科醫(yī)生在天津?qū)W習(xí)班學(xué)習(xí)，大家以進(jìn)此學(xué)習(xí)班為榮，包括外科學(xué)、病理學(xué)等多方面內(nèi)容的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，使學(xué)員形成了腫瘤整體概念，畢業(yè)的學(xué)員在返回當(dāng)?shù)睾蟪蔀楣歉桑撞豢赡?。?990年進(jìn)修班已開(kāi)辦23屆，共培養(yǎng)400多名學(xué)員，這些學(xué)員成為創(chuàng)建各省市腫瘤醫(yī)院的中堅(jiān)力量。

在上世紀(jì)50年代成立的北京日壇醫(yī)院，成為腫瘤治療的中心。在周恩來(lái)總理關(guān)懷下，吳恒興、李冰等專家成立了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，在各種診斷及設(shè)備基礎(chǔ)上，以外科手術(shù)為主形成頭頸、胸部、腹部為主體的框架。哈獻(xiàn)文教授在我國(guó)率先創(chuàng)建了獨(dú)立的頭頸腫瘤外科；胸部外科以黃國(guó)俊教授的食管、賁門(mén)癌手術(shù)為主，并日趨成熟，腫瘤切除率提高，患者死亡率下降，使當(dāng)時(shí)人們畏懼的開(kāi)胸手術(shù)成為了常規(guī)手術(shù)；腹部外科以余宏迢教授開(kāi)展的胃、結(jié)腸癌手術(shù)治療為主，淋巴結(jié)清掃術(shù)在當(dāng)時(shí)尚未形成規(guī)范性。值得指出的是，在腫瘤外科已形成趨勢(shì)時(shí)，北京、天津、廣州、上海等大城市的腫瘤醫(yī)院相繼建立，但二、三線城市的腫瘤醫(yī)院尚未成立，腫瘤的治療多集中于這幾家專科大醫(yī)院及綜合性醫(yī)院。廣東中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院于1964年成立，李振權(quán)等著名頭頸外科專家以及李國(guó)材教授成為當(dāng)時(shí)肝膽外科的先驅(qū)者之一。

十年文化大革命雖然延誤了腫瘤事業(yè)的發(fā)展，甚至耽誤了一代人的青春，但不可否認(rèn)的是，在腫瘤的防治方面仍有很大成績(jī)。最值得驕傲的是醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院李冰院長(zhǎng)等組織的全國(guó)腫瘤防辦腫瘤死亡率調(diào)查，進(jìn)行了除西藏、臺(tái)灣以外的全國(guó)29個(gè)省市的調(diào)查，其范圍之廣、工作之艱辛、協(xié)作精神之好、資料之全面，至今無(wú)可超越。并寫(xiě)出了精品著作《中華人民共和國(guó)惡性腫瘤地圖集》、《中國(guó)惡性腫瘤死亡調(diào)查研究》，列出了全國(guó)各省市的癌癥死亡、高發(fā)、低發(fā)情況，為日后制定腫瘤防治方案奠定了基礎(chǔ)，此次調(diào)查可稱為全國(guó)腫瘤人口的一次大普查，其出版的圖譜已被WHO收藏，類似這樣的工作直至今日都很難再重新組織。值得一提的是，許多外科醫(yī)生直接參與了此項(xiàng)工作，也使腫瘤外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到流行病學(xué)的重要性。甘肅武威地區(qū)的胃癌高發(fā)，河南林縣地區(qū)的食管癌高發(fā)，鼻咽癌則以廣東為高發(fā)區(qū)，使人們對(duì)我國(guó)的癌癥地域分布有了清醒明確的認(rèn)識(shí)，以至于甘肅武威地區(qū)較早地成立了腫瘤醫(yī)院。邵令方教授及北京的專家在河南林縣開(kāi)始了食管癌現(xiàn)場(chǎng)腫瘤防治工作，應(yīng)用河南醫(yī)學(xué)院沈瓊教授發(fā)明的氣囊拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)診斷方法，推動(dòng)了我國(guó)細(xì)胞學(xué)診斷及病理學(xué)的發(fā)展。同時(shí)外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到病理學(xué)的重要性，稱其為診斷腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。80年代初醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院黃國(guó)俊教授對(duì)早期食管癌患者施行手術(shù)切除，5年生存率達(dá)90%，成為當(dāng)時(shí)世界最高紀(jì)錄。1968年由阮鴻魁、陳昭友等主任成立的青海醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，成為西北地區(qū)第一個(gè)腫瘤?？?。70年代初，許多北京的腫瘤專家支援青海和甘肅的腫瘤診治工作，極大地推動(dòng)了該地區(qū)的腫瘤外科診治水平的進(jìn)展。70年代后，以胃鏡、結(jié)腸鏡為代表的檢查器械引入我國(guó)，使診斷水平大大提高，腫瘤早期發(fā)現(xiàn)率、手術(shù)切除率明顯提高，生存率也隨之提高，這與診斷水平的提高不無(wú)關(guān)系。自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，腫瘤的手術(shù)方式發(fā)生了變化，更趨于合理化，如頭頸外科的經(jīng)典性頸清掃術(shù)被改良為功能性頸清掃術(shù)。至文革結(jié)束后外科手術(shù)從超根治轉(zhuǎn)為較為合理的手術(shù)。此時(shí)外科醫(yī)生的理念處于轉(zhuǎn)變期，如謝大業(yè)教授首創(chuàng)轉(zhuǎn)移性肺癌液氮冷凍手術(shù)，使部分肺癌轉(zhuǎn)移患者生存時(shí)間達(dá)5年以上。沈鎮(zhèn)宙教授將乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)改為乳腺癌改良根治術(shù)，其療效不低于擴(kuò)大根治術(shù)；甲狀腺癌頸清掃，單側(cè)及保留神經(jīng)的清掃也開(kāi)始應(yīng)用；結(jié)直腸癌的保肛手術(shù)也逐漸有學(xué)者嘗試；天津的“五虎上將”在各自的領(lǐng)域繼續(xù)著他們的進(jìn)取。1972年，91歲高齡的馬寅初先生患直腸癌，周恩來(lái)總理親點(diǎn)金顯宅主持手術(shù)，由張?zhí)鞚山淌谥鞯?，手術(shù)大獲成功，震驚醫(yī)學(xué)界，馬老直至100歲才辭世。

20世紀(jì)80年代以來(lái)，北京積水潭醫(yī)院宋獻(xiàn)文、徐萬(wàn)鵬對(duì)骨肉瘤進(jìn)行化療，使骨腫瘤的治療改變了單一截肢的方式，保肢成為大趨勢(shì)，術(shù)后5年生存率提高至60%。值得指出的是，以徐光煒教授為首的有識(shí)之士，讓胃癌D2清掃術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展。金顯宅、吳恒興、張?zhí)鞚?、徐光煒教授?984年4月28日組織成立了中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)，是腫瘤學(xué)科唯一的國(guó)家一級(jí)學(xué)會(huì)，由一個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體推動(dòng)了全國(guó)各地腫瘤學(xué)的發(fā)展，將腫瘤外科推上了一個(gè)新水平，日后形成了張?zhí)鞚伞旃鉄槨孪Ｉ降膫鞒?，他們代表了?guó)內(nèi)腫瘤外科不同年代的領(lǐng)軍者。徐光煒教授對(duì)創(chuàng)建北京市腫瘤醫(yī)院作出杰出貢獻(xiàn)，他對(duì)胃癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行提高胃癌療效的研究，在山東胃癌高發(fā)區(qū)通過(guò)對(duì)3 400名人群的抽樣研究，確定胃癌癌前病變的自然轉(zhuǎn)歸，即胃癌發(fā)生是癌前病變多階段逐漸發(fā)展的病理過(guò)程。在國(guó)內(nèi)率先提出胃癌網(wǎng)膜囊外剝離(D2根治術(shù))，并制作成錄像帶在全國(guó)進(jìn)行推廣。由他帶領(lǐng)的中青年團(tuán)隊(duì)現(xiàn)已成為我國(guó)各主要學(xué)科的帶頭人。1977年董方中組織部分醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展肝移植手術(shù)的研究，由林言箴教授主刀成功為1例肝癌患者實(shí)施了國(guó)內(nèi)第一例同種異體肝臟原位移植手術(shù)。以吳孟超、湯釗猷教授為學(xué)科帶頭人在肝癌治療領(lǐng)域中獲得的突破及進(jìn)展，為中國(guó)人治療肝癌在國(guó)際上奠定了地位，無(wú)論診斷率及生存率均較前提高，獲得多項(xiàng)國(guó)家級(jí)大獎(jiǎng)。

1979年，由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院引進(jìn)了中國(guó)第一臺(tái)CT掃描儀，使中國(guó)的腫瘤學(xué)診斷水平發(fā)生了里程碑式的變化，腫瘤外科對(duì)于影像學(xué)及病理學(xué)的依賴已得到共識(shí)，但單中心的研究仍有不足。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院在80年代中期，由邵永孚教授組織了全國(guó)近百家醫(yī)院進(jìn)行“結(jié)直腸癌門(mén)脈化療預(yù)防肝轉(zhuǎn)移”的研究，成為多中心合作的典范。腫瘤外科參與國(guó)內(nèi)外的多中心前瞻性研究，代表中國(guó)的腫瘤外科發(fā)展進(jìn)入了參與國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)的行列。

中國(guó)腫瘤外科在20世紀(jì)90年代已有長(zhǎng)足進(jìn)步，國(guó)際間的交流也日漸增多。隨著磁共振顯像、超聲內(nèi)鏡、膽道鏡、關(guān)節(jié)鏡等檢查手段及微創(chuàng)手術(shù)的問(wèn)世，使腫瘤外科跨入了新的階段。術(shù)前分期、評(píng)估病情成為共識(shí)，各種指南的建立及NCCN指南在中國(guó)的推廣，使腫瘤外科在其內(nèi)涵豐富的同時(shí)得以外延，如大肝癌的治療首選切除術(shù)，使8%～18%的病例獲二期切除的機(jī)會(huì)。另外活體肝移植術(shù)，局部動(dòng)脈介入化療，消融術(shù)，內(nèi)外照射、三維適形放療等，均使腫瘤的外科治療進(jìn)入新階段。彭淑牗教授在胰腺癌治療中實(shí)施的“捆綁式”吻合術(shù)獲得國(guó)內(nèi)外認(rèn)可。鐘守先、倪泉興教授為胰腺癌的綜合治療開(kāi)創(chuàng)了先河。陳峻青、詹文華、王舒寶、張豈凡等教授的胃癌分期及規(guī)范化治療為同行所贊譽(yù)。鄭樹(shù)、萬(wàn)德森、莫善兢等教授進(jìn)行了大腸癌流行病學(xué)調(diào)查，并推動(dòng)了直腸癌全系膜切除手術(shù)。各類實(shí)體瘤的手術(shù)治療進(jìn)展顯示出國(guó)內(nèi)腫瘤外科興旺發(fā)達(dá)的局面。

進(jìn)入21世紀(jì)后，由黃志強(qiáng)、湯釗猷、黎介壽等院士極力推薦的微創(chuàng)外科技術(shù)已在國(guó)內(nèi)許多綜合性醫(yī)院開(kāi)展。微創(chuàng)手術(shù)是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，目前微創(chuàng)手術(shù)在國(guó)內(nèi)已應(yīng)用十余年，有許多成功的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用于結(jié)直腸、肺、胃、胰腺、甲狀腺等腫瘤的治療。既往認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)不適合癌癥治療的觀點(diǎn)已發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，綜合性醫(yī)院鄭民華、李國(guó)新、余佩武等中青年專家已嶄露頭角，成為中國(guó)微創(chuàng)外科的先鋒者。腫瘤醫(yī)院的微創(chuàng)手術(shù)落后于綜合性醫(yī)院十年，今后的發(fā)展仍有待于實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐，包括自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(NOTES)及機(jī)器人手術(shù)也在嘗試中。

新世紀(jì)另一重大突破是多學(xué)科合作的建立，“Comprehensive Treatment”成為一個(gè)真正的進(jìn)展，徹底改變了患者到哪個(gè)科首診，就在哪個(gè)科治療的這一單打弊病。普遍認(rèn)識(shí)到治療患者要有一個(gè)綜合體，需要全方面、多角度、多思維治療。多學(xué)科綜合治療腫瘤的模式在美國(guó)MSKCC、M.D安德遜及英國(guó)普及，并得到中國(guó)學(xué)者的共識(shí)，現(xiàn)更多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到治療前的決策更為重要。直腸癌全系膜切除加放療已使復(fù)發(fā)率降為3%以下；胃癌行術(shù)前分期后再治療，已大大提高其生存率；甲狀腺功能清掃也跨入新水平。新器械(吻合器、超聲刀、結(jié)扎束等)也逐漸被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用，摒棄了以往手工縫合的傳統(tǒng)，使腫瘤外科手術(shù)更加可靠、精細(xì)化、安全化。

目前腫瘤外科正處于各學(xué)科的包圍狀態(tài)，新輔助化療及靶向治療已改變了傳統(tǒng)腫瘤外科的策略，乳腺癌、胰腺癌、胃癌、直腸癌甚至肺癌、肝癌、軟組織腫瘤、骨肉瘤等均以新輔助治療為主。在放、化療被引入外科治療以前，多種癌癥已提高切除率及延長(zhǎng)生存率，外科手術(shù)也已從超根治向根治，再向綜合根治進(jìn)展。當(dāng)靶向治療藥物伊馬替尼被引入新輔助治療，使腫瘤大小在經(jīng)1～3個(gè)月治療后消退一半以上，這就為外科手術(shù)提供了新的契機(jī)，使外科手術(shù)更容易、更安全、更可靠，能更多地保留器官功能，使患者獲益。

在腫瘤外科的進(jìn)程中，呈現(xiàn)了手術(shù)越來(lái)越小的趨勢(shì)，以乳腺癌為例，經(jīng)歷了超根治術(shù)—根治術(shù)—改良根治術(shù)—保乳手術(shù)的過(guò)程。目前乳腺癌配合新輔助化療、前哨淋巴結(jié)活檢以及放療、內(nèi)分泌及靶向治療可達(dá)到既完全切除腫瘤，同時(shí)又保存了器官，應(yīng)該說(shuō)達(dá)到了腫瘤外科近代治療的最高境界。同時(shí)以器官為主的專業(yè)分科也越來(lái)越細(xì)，對(duì)學(xué)科發(fā)展可能會(huì)有益，成果易發(fā)表在被SCI收錄的期刊上，得獎(jiǎng)更多，但不可否認(rèn)，外科技術(shù)的萎縮將使許多年輕醫(yī)生陷入越做越窄的局面。例如一個(gè)大腹部外科作為一個(gè)腫瘤治療基礎(chǔ)，現(xiàn)已被分為胃、腸、肝膽胰等三個(gè)科。十年以后，可能會(huì)出現(xiàn)年輕醫(yī)生會(huì)做胃手術(shù)而不會(huì)做腸手術(shù)，會(huì)做胃腸手術(shù)但不會(huì)做肝膽手術(shù)的局面，縱然有人認(rèn)為可以五、六個(gè)科一起手術(shù)，但就如不同風(fēng)格的畫(huà)家畫(huà)出同一幅作品，會(huì)出現(xiàn)整體不協(xié)調(diào)之感。是透過(guò)整體看局部，還是從局部達(dá)到整體這將是今后仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智的問(wèn)題。作為一個(gè)腫瘤外科醫(yī)生，任重而道遠(yuǎn)，許多新的概念、理論將在實(shí)踐中加以應(yīng)用。

在腫瘤外科的發(fā)展過(guò)程中，學(xué)術(shù)期刊也推動(dòng)了腫瘤外科的發(fā)展，起到了互通信息、相互交流的作用。1963年，《天津醫(yī)藥雜志腫瘤學(xué)附刊》是國(guó)內(nèi)以腫瘤外科為主的學(xué)術(shù)期刊，當(dāng)時(shí)金顯宅、張?zhí)鞚傻葘＜易隽舜罅抗ぷ?，?0年代后期，腫瘤學(xué)的期刊不斷誕生，《中國(guó)腫瘤外科雜志》也已問(wèn)世，今后將加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外信息的交流。除50年代金顯宅教授的學(xué)習(xí)班外，《腫瘤學(xué)講義》成為最早的腫瘤外科學(xué)教材，至1988年共改版6次。吉林孟憲民教授也編寫(xiě)了《肝癌切除術(shù)》。國(guó)內(nèi)第一部正式出版的有關(guān)癌癥的專著是1965李月云教授主譯的《癌的播散》，隨后黃國(guó)俊教授的《食管賁門(mén)癌手術(shù)》，莫善兢教授的《大腸癌》，張?zhí)鞚?、徐光煒教授主編的《腫瘤學(xué)》及沈鎮(zhèn)宙、師英強(qiáng)教授以及郝希山院士分別主編的《腫瘤外科手術(shù)學(xué)》等書(shū)籍應(yīng)運(yùn)而生。目前有關(guān)腫瘤外科的專著日益增多。

2011年4月由國(guó)家癌癥中心、

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的趙平院長(zhǎng)及蔡建強(qiáng)教授主持召開(kāi)的中國(guó)腫瘤外科高峰論壇會(huì)議取得圓滿成功，為今后中國(guó)腫瘤外科的專業(yè)化學(xué)術(shù)團(tuán)體奠定了基礎(chǔ)。期刊、書(shū)籍及學(xué)術(shù)團(tuán)體將是今后腫瘤外科發(fā)展的重要保證。

中國(guó)的腫瘤外科發(fā)展是幾代人努力的結(jié)果。回顧歷史，展望未來(lái)，我們?nèi)杂性S多問(wèn)題尚未解決，今后腫瘤外科可能會(huì)由主導(dǎo)地位逐漸成為綜合治療的一部分。所以我們要有清醒的認(rèn)識(shí)，不斷開(kāi)拓新視野、新技術(shù)、新理念，充分發(fā)揮大協(xié)作精神，參與國(guó)際交流，使我國(guó)的腫瘤外科水平跨入世界前列。

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