沙盤(pán)游戲療法干預(yù)語(yǔ)言障礙的回顧*

張 銘 徐光興 林榕發(fā)

沙盤(pán)游戲療法(Sandplay Therapy)是將分析心理學(xué)理論思想和游戲療法技術(shù)有效的整合為一體的一種心理療法,也稱作箱庭療法或沙盤(pán)療法[1-2]。其材料由沙箱、沙和玩具三部分組成,沙箱的功能在于為來(lái)訪者提供一種自由和受保護(hù)的空間,而沙和玩具的價(jià)值則體現(xiàn)為一種內(nèi)部心理世界得以外化的媒介[3]。來(lái)訪者在完全放松的氛圍中,借助撫沙、擺放玩具的游戲形式表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的情緒和精神狀態(tài)、溝通深層的前言語(yǔ)思維,推進(jìn)內(nèi)在的自我治愈和整合驅(qū)力,從而實(shí)現(xiàn)一種自然的心理治療歷程。

沙盤(pán)游戲療法是一種非語(yǔ)言的心理治療形式[1],與大多數(shù)借助語(yǔ)言實(shí)施咨詢的心理療法相比,其特點(diǎn)在于對(duì)來(lái)訪者的語(yǔ)言水平無(wú)特定要求,適宜治療的人群限制性小,適用范圍廣;同時(shí),來(lái)訪者的沙盤(pán)制作過(guò)程和沙盤(pán)作品是對(duì)內(nèi)在意象世界的無(wú)聲表達(dá),解析這些無(wú)意識(shí)層面的象征語(yǔ)言可以理解來(lái)訪者因各種原因無(wú)法使用語(yǔ)言,或感覺(jué)語(yǔ)言蒼白無(wú)力時(shí)的內(nèi)心世界?？傮w而言,沙盤(pán)游戲操作過(guò)程具備對(duì)來(lái)訪者的外部語(yǔ)言要求弱化、內(nèi)部語(yǔ)言激活外化的優(yōu)勢(shì),引發(fā)了應(yīng)用沙盤(pán)游戲療法干預(yù)語(yǔ)言障礙的探索性實(shí)踐研究。

1 沙盤(pán)游戲療法干預(yù)語(yǔ)言障礙研究

1.1 沙盤(pán)游戲療法干預(yù)自閉癥語(yǔ)言障礙研究 自閉癥(Autism)歸類于廣泛性發(fā)展障礙 ,通常呈現(xiàn)為人際交往障礙、語(yǔ)言障礙和刻板行為 3個(gè)典型癥狀[4],其中語(yǔ)言障礙是自閉癥臨床表征的重要組成部分。自閉癥語(yǔ)言發(fā)展障礙的核心問(wèn)題是語(yǔ)用障礙,即在運(yùn)用語(yǔ)言與他人進(jìn)行溝通方面存在困難,具體表現(xiàn)為:第一,語(yǔ)境中語(yǔ)義理解能力低,呈現(xiàn)出答非所問(wèn)的現(xiàn)象,難以維持正常交流;第二,語(yǔ)言韻律障礙顯著,常出現(xiàn)高聲尖叫、聲調(diào)奇妙、節(jié)奏失衡等現(xiàn)象;第三,“人稱代詞”的使用困難極大,使用中常出現(xiàn)混同或缺失現(xiàn)象,語(yǔ)句雜亂無(wú)章;第四,語(yǔ)言發(fā)展速度滯后于同齡人,且難以主動(dòng)發(fā)起會(huì)話,封閉緘默;第五,“回音式”機(jī)械語(yǔ)言表現(xiàn)明顯,機(jī)械地重復(fù)聽(tīng)到的語(yǔ)言來(lái)回應(yīng)問(wèn)話者,如被問(wèn)到:“你叫什么名字”時(shí),回答也是“你叫什么名字”;第六,頻繁使用自創(chuàng)的新詞和特異詞語(yǔ),詞義讓人難以理解[5-6]。自閉癥語(yǔ)言障礙既是診斷自閉癥的重要參考指標(biāo)也是需要給予干預(yù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

采用沙盤(pán)游戲干預(yù)自閉癥語(yǔ)言障礙的代表性研究來(lái)自櫻井素子[7],個(gè)案是 8歲自閉癥男孩,語(yǔ)言障礙突顯為韻律障礙和人稱代詞使用困難兩大特征,說(shuō)話時(shí)主語(yǔ)“He”、“you”交織混用,無(wú)法判斷到底指代誰(shuí);經(jīng)常獨(dú)自說(shuō)、唱、笑,且聲音尖利;在學(xué)校里很少和同學(xué)交流,不同大家一起活動(dòng)。經(jīng)過(guò)持續(xù) 5年的沙盤(pán)游戲治療,使用“I”的主語(yǔ)句子開(kāi)始增多 ,游戲中語(yǔ)言表現(xiàn)豐富,語(yǔ)句的雜亂現(xiàn)象消失,取得了一定的治療效果。

近年來(lái),該領(lǐng)域的研究日益受到關(guān)注。學(xué)者陳順森 3歲 2個(gè)月的重度自閉癥個(gè)案在接受沙盤(pán)游戲之初幾乎完全沒(méi)有語(yǔ)言,呈現(xiàn)出典型的語(yǔ)言發(fā)展滯后現(xiàn)象,治療 41天后開(kāi)始恰當(dāng)使用詞語(yǔ)“不”、“果”、“橘子”,能夠模仿老虎叫聲;治療進(jìn)行 3個(gè)月時(shí),可以說(shuō)“媽媽”、“伯伯”等疊音稱謂;治療 6個(gè)月后,說(shuō)出了“一隊(duì)一隊(duì)排排好”等主動(dòng)語(yǔ)言,隨著治療的深入,主動(dòng)語(yǔ)言的發(fā)展也得到了深化,能夠運(yùn)用功能性語(yǔ)言與家人交流[8]。1位可以清晰發(fā)音的 15歲自閉癥男生[9],語(yǔ)言障礙體現(xiàn)為新詞、特異詞語(yǔ)的頻繁使用以及人稱代詞的混同使用,例如“德旋”、“賽蹦齊耳現(xiàn)象”等令人費(fèi)解的自創(chuàng)詞語(yǔ),或?qū)⒋~“他”說(shuō)成“你”,而將“我”表達(dá)為“他”等,話語(yǔ)多為自己感興趣而別人卻不知所云的重復(fù)內(nèi)容 ,不能進(jìn)行正常交流,經(jīng)過(guò) 4個(gè)月共22次的沙盤(pán)治療,該自閉癥男生逐漸發(fā)展出與他人對(duì)話交流的主動(dòng)性,可以主動(dòng)邀請(qǐng)治療師參與游戲、提出具體的游戲要求,開(kāi)始經(jīng)常給沒(méi)有下班的父母打電話等,體現(xiàn)出了沙盤(pán)游戲療法增進(jìn)自閉癥患者語(yǔ)言溝通意識(shí)的積極影響作用。此外,Lu等研究者對(duì) 25名 7～ 12歲自閉癥兒童持續(xù) 10次的治療結(jié)果顯示,沙盤(pán)游戲增強(qiáng)了他們的語(yǔ)言表達(dá)[10];肖福芳對(duì) 6例自閉癥兒童 12次的沙盤(pán)治療結(jié)果表明,其語(yǔ)言反應(yīng)較治療之前有明顯的發(fā)展[11]。上述研究結(jié)果反映出沙盤(pán)游戲療法對(duì)自閉癥語(yǔ)言障礙有一定的緩解,有利于自閉癥患者的語(yǔ)言發(fā)展。

1.2 沙盤(pán)游戲療法干預(yù)選擇性緘默癥研究 學(xué)者周惠君和王萬(wàn)清、徐潔和張日各實(shí)施了 1例沙盤(pán)游戲療法干預(yù)選擇性緘默癥的個(gè)案研究[12-13]。選擇性緘默癥(Selective Mutism)又稱自愿性失語(yǔ)癥(Aphasia Voluntaria),指?jìng)€(gè)體有能力說(shuō)話卻在某種場(chǎng)合不愿說(shuō)話的現(xiàn)象 ,是始于 5歲之前,待兒童上學(xué)后方可發(fā)現(xiàn)的心理成因類語(yǔ)言交流障礙[12,14]。選擇性緘默癥的個(gè)體并不存在語(yǔ)言表達(dá)困難的生理病變,精神狀況也屬正常,只要處于安全、舒適、放松的情景中,可以正常自如的說(shuō)話。造成不說(shuō)話的原因是內(nèi)在、外在因素交互作用的結(jié)果,內(nèi)在的焦慮人格特質(zhì)是病癥前提,外在情景因素是誘發(fā)點(diǎn)。治療個(gè)案之一的男童具有語(yǔ)言表達(dá)能力,但在學(xué)?；蚰吧饲榫爸羞x擇不說(shuō)話,在家里與媽媽、奶奶和弟弟說(shuō)話自如,但從不主動(dòng)與爸爸、爺爺說(shuō)話,緘默情形持續(xù) 4年之久;接受每次 40分鐘共 20次的沙盤(pán)治療后,該男童用語(yǔ)言溝通的行為有所增加,也愿意進(jìn)入陌生的環(huán)境與他人打招呼[12]。另 1名個(gè)案是11歲女童,4歲時(shí)因?yàn)槟赣H離家出走拒絕與父親接近而出現(xiàn)選擇性緘默癥,持續(xù)時(shí)間達(dá) 7年,期間她只與家人有少量語(yǔ)言交流,在家庭以外的場(chǎng)合都保持緘默,同時(shí)與同伴和教師交往方面有嚴(yán)重困難;運(yùn)用個(gè)體和家庭沙盤(pán)治療相結(jié)合的程序,歷時(shí) 6個(gè)月共實(shí)施 22次干預(yù)后她表達(dá)自己想法所使用的語(yǔ)言、發(fā)起談話的次數(shù)逐漸增加,并能表達(dá)情緒,在學(xué)校開(kāi)始舉手回答問(wèn)題并主動(dòng)與其他女同學(xué)說(shuō)話,學(xué)校適應(yīng)性有所提高[13]。這 2例個(gè)案研究成果均體現(xiàn)出了沙盤(pán)游戲療法在選擇性緘默癥上具有較好的治療效果。

1.3 沙盤(pán)游戲療法干預(yù)語(yǔ)言障礙研究的特點(diǎn) 目前,應(yīng)用沙盤(pán)游戲療法干預(yù)語(yǔ)言障礙的研究尚處于探索階段,盡管研究數(shù)量有限,但通過(guò)對(duì)已有研究的回顧與概括,依然能夠從中發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域研究的一些特征跡象。首先,就研究?jī)?nèi)容語(yǔ)言障礙而言,其類型包括自閉癥語(yǔ)言障礙和選擇性緘默癥,前者研究數(shù)量較多,后者研究數(shù)量較少,反映出自閉癥語(yǔ)言障礙的研究比例相對(duì)較高;其次,從研究對(duì)象的年齡變量來(lái)看,除 1例為 15歲少年以外,其他均為兒童,說(shuō)明現(xiàn)有研究的聚焦點(diǎn)為兒童語(yǔ)言障礙來(lái)訪者;再者,就干預(yù)療程而言,短程干預(yù)研究居多并且主要出現(xiàn)在近幾年內(nèi),反映出干預(yù)模式由長(zhǎng)程轉(zhuǎn)向短程的發(fā)展趨勢(shì)[15];最后,從干預(yù)效果來(lái)看 ,已有研究均顯示干預(yù)后來(lái)訪者語(yǔ)言表達(dá)和交流功能的正向積極轉(zhuǎn)變,說(shuō)明沙盤(pán)游戲療法干預(yù)語(yǔ)言障礙具有一定的療效。綜上而言,現(xiàn)有沙盤(pán)游戲療法干預(yù)語(yǔ)言障礙研究整體表現(xiàn)為兒童性和短程性的特點(diǎn)。

2 實(shí)施沙盤(pán)游戲療法干預(yù)所適宜的語(yǔ)言障礙類型

語(yǔ)言障礙有器質(zhì)性語(yǔ)言障礙和心因性語(yǔ)言障礙之分,依據(jù)不同類型所選取的治療方法也有所區(qū)別,以達(dá)到最佳適配性。從心理學(xué)視角出發(fā),采用心理療法矯治或輔助矯治語(yǔ)言障礙有限定的治療對(duì)象,一類是心因性語(yǔ)言障礙來(lái)訪者,另一類是疾病后語(yǔ)言功能殘存的語(yǔ)言障礙來(lái)訪者;前者以心理療法為主,后者以心理療法為輔。治療模式主要體現(xiàn)為先穩(wěn)定來(lái)訪者的情緒,然后引導(dǎo)其進(jìn)行語(yǔ)言的強(qiáng)化訓(xùn)練;或者調(diào)整來(lái)訪者對(duì)語(yǔ)言的認(rèn)知態(tài)度,從音節(jié)音律的角度入手恢復(fù)來(lái)訪者語(yǔ)音的韻律性和規(guī)范性,進(jìn)而提高語(yǔ)言溝通能力[16-17]。這些治療模式側(cè)重于就問(wèn)題而問(wèn)題的行為治療理念,并未觸及到就本質(zhì)問(wèn)題的深層心理分析理念。

從臨床心理學(xué)的角度而言,心因性語(yǔ)言障礙產(chǎn)生的機(jī)制多呈現(xiàn)為外部語(yǔ)言能力受阻,但內(nèi)部語(yǔ)言能力完好的形式,針對(duì)性的治療思路應(yīng)是由內(nèi)而外地喚醒來(lái)訪者的語(yǔ)言表達(dá)內(nèi)容,從中尋找切合語(yǔ)言交流的引導(dǎo)點(diǎn),進(jìn)而激發(fā)其語(yǔ)言表達(dá)能力。沙盤(pán)游戲療法非語(yǔ)言性、強(qiáng)操作性的治療技術(shù)特征,恰好與此思路相吻合,因此沙盤(pán)游戲適宜治療心因性語(yǔ)言障礙,上述選擇性緘默癥的相應(yīng)研究成果也給予了實(shí)證支持。此外,從自閉癥語(yǔ)言障礙來(lái)看,它與自閉癥的醫(yī)學(xué)生物學(xué)病因密不可分、具有特定的神經(jīng)生理因素[18],但依然可以采用沙盤(pán)游戲療法實(shí)施干預(yù),并且具有一定的治療效果,說(shuō)明沙盤(pán)游戲療法應(yīng)用于某些器質(zhì)性語(yǔ)言障礙類型具有一定的治療價(jià)值,但治療價(jià)值究竟有多大?起效機(jī)制是什么?治療的普適性有多高?需要今后該領(lǐng)域的大量相關(guān)研究加以驗(yàn)證。

3 沙盤(pán)游戲療法干預(yù)語(yǔ)言障礙研究的不足與展望

盡管沙盤(pán)游戲療法干預(yù)語(yǔ)言障礙的研究有一定療效,但以兒童和特定語(yǔ)言障礙為主的現(xiàn)有研究思路會(huì)對(duì)未來(lái)研究體系的完善造成一定束縛,若研究視角停滯不變,則不利于沙盤(pán)游戲治療技術(shù)特征的最大化和最優(yōu)化。由此,對(duì)該領(lǐng)域的研究做如下展望。

3.1 圍繞年齡變量開(kāi)展沙盤(pán)游戲療法干預(yù)語(yǔ)言障礙的系統(tǒng)研究 沙盤(pán)游戲療法的初衷是讓兒童更好的表達(dá)無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)的內(nèi)心情感、身心狀況及無(wú)意識(shí)內(nèi)容,其治療意義在兒童身上較為顯著,不僅可以診斷和治療兒童的心理行為問(wèn)題,還能夠促進(jìn)兒童成長(zhǎng)?；诖它c(diǎn),兒童便成為了沙盤(pán)游戲療法關(guān)注的中心。事實(shí)上作為一種獨(dú)特的心理治療技術(shù),沙盤(pán)游戲療法的年齡適應(yīng)性不僅限于此,研究實(shí)踐顯示沙盤(pán)游戲療法也可以用于成人心理咨詢[19-20]。語(yǔ)言隨年齡變化的特征明顯,采用沙盤(pán)游戲療法干預(yù)語(yǔ)言障礙若能圍繞年齡變量開(kāi)展系列研究,對(duì)該領(lǐng)域形成較為完善的研究體系具有重要的理論和實(shí)踐意義。

3.2 推動(dòng)沙盤(pán)游戲療法由干預(yù)語(yǔ)言障礙研究向開(kāi)發(fā)語(yǔ)言溝通潛能研究拓展 從語(yǔ)言交流質(zhì)量而言,具有語(yǔ)言障礙的個(gè)體除外,并非語(yǔ)言表達(dá)能力正常的個(gè)體都可以做到游刃有余的使用語(yǔ)言、進(jìn)而良好的達(dá)成自己交流的真實(shí)意圖。個(gè)體在語(yǔ)言溝通過(guò)程中出現(xiàn)影響語(yǔ)言交流質(zhì)量的原因主要源于個(gè)體所無(wú)法承受的語(yǔ)言表達(dá)壓力,具體反映為個(gè)體的自卑感、焦慮、內(nèi)心沖突、壓抑等人格特質(zhì)。沙盤(pán)游戲療法擅長(zhǎng)于挖掘和釋放個(gè)體潛意識(shí)中的負(fù)性心理能量,由此視角入手,可以將研究對(duì)象擴(kuò)大到語(yǔ)言表達(dá)能力正常的群體,運(yùn)用沙盤(pán)游戲開(kāi)發(fā)語(yǔ)言溝通潛能,拓寬沙盤(pán)游戲療法的研究領(lǐng)域和應(yīng)用價(jià)值。

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