組合皮瓣的臨床應(yīng)用及進展

閔沛如 綜述 章一新 審校

組合皮瓣的臨床應(yīng)用及進展

閔沛如 綜述 章一新 審校

多組織瓣可以依據(jù)血供來源分為復(fù)合皮瓣、聯(lián)體皮瓣和組合皮瓣。組合皮瓣被廣泛應(yīng)用于口腔、頭面部及四肢部位的組織缺損修復(fù)，對包含軟組織缺損的巨大復(fù)合組織缺損療效確切。應(yīng)用組合皮瓣減少了手術(shù)對供區(qū)外觀和功能的損傷，避免死腔形成。本文就組合皮瓣的定義及分類、近5年內(nèi)國內(nèi)外組合皮瓣的應(yīng)用，以及各類組合皮瓣的臨床優(yōu)點和局限性進行綜述。

組合皮瓣皮瓣分類血供

皮瓣技術(shù)在修復(fù)重建外科領(lǐng)域中具有極其重要的地位，可以說人類對皮瓣的認識同人類對皮膚血供的認識是相輔相成的。由于缺乏對皮膚血供的認識，我們最早使用的皮瓣不帶知名血管，因此皮瓣的長寬比例受限，稱為“隨意皮瓣”。

隨著人類對皮瓣血供基礎(chǔ)認識的不斷加深，1969年Milton[1]證實了皮瓣的存活主要依賴于皮瓣蒂中的主干血管，為19世紀(jì)50、60年代出現(xiàn)的肌皮瓣、軸型皮瓣的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

1981年，Mathes等[2]提出了經(jīng)典的肌皮瓣分型。在認識到筋膜對皮瓣血供的作用以后，Nakajima等[3]于1986年將皮瓣分為五類：①皮瓣（Cutaneous flaps）；②筋膜皮瓣（Fasciocutaneous flaps）；③脂肪筋膜皮瓣（Adipo-fascial flaps）；④肌間隔皮瓣（Septo-cutaneous flaps）；⑤肌皮瓣（Musculocutaneous flaps）。穿支皮瓣的概念則始于1989年，Koshima等[4]首先報道并提出了穿支皮瓣的概念，穿支皮瓣具有皮瓣菲薄、外觀好、造成供區(qū)損傷小等一系列優(yōu)點。人類對于皮瓣的認識不斷進步，皮瓣的臨床應(yīng)用也由隨意皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣等，向帶蒂及游離穿支皮瓣發(fā)展[4-7]。

對于穿支血管的認識推動了多組織瓣的發(fā)展和應(yīng)用[8]。多組織瓣由多種組織結(jié)構(gòu)通過一定方式、秩序相連結(jié)，從而實現(xiàn)多種組織的同時移植和更有效的組織重建。Hallock[9]根據(jù)構(gòu)成皮瓣組織結(jié)構(gòu)和血供特點的不同，將多組織瓣分為復(fù)合皮瓣、聯(lián)體皮瓣和組合皮瓣。張世民等[10]進一步歸納了復(fù)（組）合皮瓣的供區(qū)及臨床應(yīng)用。近年來，國內(nèi)對穿支皮瓣和嵌合皮瓣的定義也基本達成了共識。但是，對于組合皮瓣（國內(nèi)又稱為嵌合皮瓣）的定義和范疇仍存在一些分歧和誤解。

為了進一步總結(jié)組合皮瓣的臨床分類及命名，討論國內(nèi)外對于組合皮瓣等定義的不同看法，本文就皮瓣血供及組成的特點進行綜述。

1 多組織瓣的基本分類

皮瓣通?？梢愿鶕?jù)其特點進行分類，以皮瓣組成結(jié)構(gòu)特點[5－6]和皮瓣血供特點[7]為依據(jù)的分類法最為常見。經(jīng)過大量的臨床總結(jié)，皮瓣的特征可以用6個“C”來描述，即血供（Circulation）、構(gòu)成皮瓣的組織類型（Constituents）、形狀（Construction）、毗鄰結(jié)構(gòu)（Contiguity）、血管蒂的種類（Construction）以及是否為預(yù)制或預(yù)構(gòu)（Conditioning）。

多組織瓣是由多種不同的組織通過一定的結(jié)構(gòu)相連接構(gòu)成的。多組織瓣根據(jù)結(jié)構(gòu)的不同可分為復(fù)合皮瓣、聯(lián)體皮瓣和組合皮瓣[11]。

1.1 復(fù)合皮瓣（Composite Flaps）

從概念上講，復(fù)合皮瓣是指由單一血管蒂供養(yǎng)的包含多種不同組織結(jié)構(gòu)的皮瓣，同時這些組織結(jié)構(gòu)之間相互依存，不可分離[11]；整塊皮瓣通過一清晰可見的血供源營養(yǎng)皮瓣的所有組織；皮瓣各部分必須互相連接以維持皮瓣的存活[12]。Belousov等[13]認為，復(fù)合皮瓣通常是單塊的皮瓣，肌皮瓣和筋膜瓣是混合皮瓣最常見的類型，其皮瓣的主要結(jié)構(gòu)以肌肉或筋膜為基礎(chǔ)，皮膚和皮下組織依靠肌穿支和皮穿支營養(yǎng)。

1.2 聯(lián)體皮瓣（Conjoined Flaps）

1981年，Harii[14]報道了背闊?。构蓽下?lián)體皮瓣，以旋髂淺動脈為蒂，吻合胸背動脈。聯(lián)體皮瓣又可稱為“Siamese flap”[9，15－16]。聯(lián)體皮瓣由兩塊以上皮瓣區(qū)域組成，各皮瓣區(qū)域可以是同種組織（如皮膚），也可以是不同種組織類型（如皮膚、肌肉、脂肪）。皮瓣各區(qū)域之間必須通過組織結(jié)構(gòu)相互連續(xù)，由于皮瓣通常面積較大，僅靠單個血管蒂不足以維持整塊皮瓣的血供，因此每塊皮瓣區(qū)域需要依靠各自獨立的血供營養(yǎng)。

聯(lián)體皮瓣?？烧J為是一種帶蒂皮瓣和游離皮瓣的結(jié)合體，通常是一些“巨大皮瓣”（Megaflap）[15，17]。因為在臨床工作中常需要增加皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度和長度以滿足覆蓋創(chuàng)面的需要，皮瓣往往設(shè)計得較大，其遠側(cè)或?qū)?cè)部分往往超過了一側(cè)血管蒂的營養(yǎng)范圍，這時就必須游離并保留一側(cè)血管蒂，在對側(cè)或遠側(cè)的皮瓣部分進行血管吻合，建立輔助血液循環(huán)，防止皮瓣組織發(fā)生部分壞死[15，17]。因此，這樣的聯(lián)體皮瓣不能單純地歸類為局部帶蒂皮瓣[18]。

1.3 組合皮瓣(Chimeric Flaps)

1991年，Hallock[19]最先用“組合皮瓣”描述多塊來自于同一個股前外側(cè)血管區(qū)域的局部皮瓣。國內(nèi)學(xué)者將“Chimeric Flaps”稱為嵌合皮瓣[10]。組合皮瓣是至今為止報道最多，應(yīng)用最為廣泛的一種皮瓣。組合皮瓣由多塊不相連的獨立皮瓣構(gòu)成，每塊皮瓣擁有獨立血供，這些獨立的血供起源于同一較大的上級母血管。各獨立皮瓣在血供上是相互并聯(lián)的，一個皮瓣的成活與否不會影響其他皮瓣。臨床上為了同時滿足受區(qū)多種組織結(jié)構(gòu)缺損修復(fù)的需要，常將組合皮瓣的各部分同時轉(zhuǎn)移[19－20]。值得注意的是，組合皮瓣同嵌合皮瓣雖然都為“Chimeric Flaps”，但其定義和范疇是不同的。

Huang等[21]將組合皮瓣依據(jù)特殊的血供來源進一步分成3類：以分支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣，以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣，以及預(yù)構(gòu)吻合血管的組合皮瓣。最早報道的經(jīng)典組合皮瓣是以分支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣，皮瓣以源于同一上級母血管的巨大筋膜下分支血管為軸型血管。這種皮瓣的作用在于從一個單一供區(qū)同時移植多種組織至受區(qū)，以達到覆蓋創(chuàng)面或重建外觀、功能的目的。肩胛下血管系統(tǒng)是一個典型的以分支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣供區(qū)，由胸背動脈或旋肩胛動脈分支血管營養(yǎng)的筋膜（如肩胛、肩胛旁）、肌肉（如前鋸肌、背闊?。⒐牵ㄈ缋吖?、肩胛骨）等，可以形成60種以上的不同的皮瓣排列組合[22]。

以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣是指由多塊獨立組織瓣構(gòu)成的皮瓣，各組織瓣均依靠穿支血管供血，但又共同起源于一個較大的上級母血管蒂。以旋股外側(cè)動脈系統(tǒng)為主要血供基礎(chǔ)的股前外側(cè)皮瓣就是切取組合皮瓣的最常見供區(qū)，經(jīng)過大量的臨床應(yīng)用與總結(jié)，股前外側(cè)皮瓣已被分為許多更小的皮瓣而廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是用于頭、頸部的組織修復(fù)重建，口腔及面部組織缺損的修復(fù)等[23]。

預(yù)構(gòu)吻合血管的組合皮瓣則需要通過顯微外科吻合技術(shù)進行血管吻合。

組合皮瓣的優(yōu)點，首先在于切取時通常對供區(qū)損傷較小，Sano等[24]將腓腸肌穿支皮瓣分成數(shù)個較小的組合皮瓣，并將它們同時移植至受區(qū)以修復(fù)巨大的缺損，而供區(qū)創(chuàng)面也可以一期直接關(guān)閉；另一個優(yōu)點是在移植至受區(qū)時，通常僅需吻合一組血管蒂即可使多種不同組織結(jié)構(gòu)同時轉(zhuǎn)移，從而避免了切取多處供區(qū)并損傷多處主干血管的情況，達到對供區(qū)組織最高效的利用，符合整形外科“缺多少，補多少”的原則。

組合皮瓣的缺點是較多的血管解剖變異或缺如，給手術(shù)帶來極大的不便，甚至可導(dǎo)致手術(shù)無法完成[12－13]。

2 組合皮瓣的分類

Hallock[15]將組合皮瓣分為固有組合皮瓣和預(yù)構(gòu)的組合皮瓣。根據(jù)組合皮瓣的血管來源、大小和連接方式，固有組合皮瓣可以進一步分為以分支血管為血供基礎(chǔ)、以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣。而預(yù)制組合皮瓣一般指依賴顯微外科吻合血管的組合皮瓣[21]。

以分支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣通常源血管較粗大，解剖變異較少，臨床應(yīng)用較為方便，但皮瓣通常攜帶肌肉組織，對患者供區(qū)損傷較大，造成供區(qū)結(jié)構(gòu)和功能上的損傷[13]。以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣的軸型血管相對較細小，解剖變異較多，因此在肌肉間解剖分離肌穿支血管對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗提出了更高的要求。但以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣對患者供區(qū)損傷較?。ǔ？梢黄诶瓟n關(guān)閉，無需植皮）。預(yù)制吻合血管的組合皮瓣在供受區(qū)血管的選擇上更加自由，但依賴于術(shù)前的精心設(shè)計和術(shù)中過硬的顯微外科吻合技術(shù)，圍手術(shù)期的護理監(jiān)測亦至關(guān)重要。

3種組合皮瓣各具優(yōu)缺點，應(yīng)以臨床中的實際的修復(fù)需要而加以靈活選擇[13，21]。

2.1 以分支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣

對于以分支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣而言，皮瓣的血供來源于主干動脈血管的直接分支血管。分支血管從深筋膜發(fā)出，通常比穿支血管更為粗大。最常用的以分支血管為基礎(chǔ)的組合皮瓣有肩胛下動脈軸型皮瓣、旋髂深動脈軸型皮瓣和旋股外側(cè)動脈軸型皮瓣等。

肩胛下血管系統(tǒng)常用的皮瓣有背闊肌皮瓣、前鋸肌皮瓣、肩胛皮瓣、旁肩胛皮瓣、肩胛筋膜皮瓣和肩胛骨皮瓣等。肩胛部組合皮瓣常用于下頜骨和上頜骨多種組織缺損的覆蓋和修復(fù)。旋股外側(cè)動脈血管系統(tǒng)不僅可用于以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣供瓣區(qū)，也可作為以分支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣的供區(qū)[13]。

2.2 以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣

穿支皮瓣由Koshima等[4]首先報道。大量臨床研究和實踐表明，穿支皮瓣的主要優(yōu)點是對供區(qū)損傷較小，而以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣不僅對供區(qū)損傷小，而且可同時修復(fù)多種類型的組織缺損。

隨著穿支皮瓣的不斷發(fā)展，以穿支血管為軸型血管的組合皮瓣也越來越多。但是穿支皮瓣的定義仍存在爭議。穿支血管可以分為直接皮穿支血管、肌穿支血管以及肌間隔穿支血管[25]。Wei等[26]認為，肌穿支皮瓣的切取難度遠大于直接皮穿支皮瓣和肌間隔穿支皮瓣，因此只有以肌穿支血管為軸型血管的皮瓣才能稱為穿支皮瓣。另一些學(xué)者認為，穿支皮瓣的定義應(yīng)該涵蓋各種穿支血管的范疇，因此凡是以穿支血管為軸型血管的皮瓣都應(yīng)稱為穿支皮瓣。

以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣（Perforator-based chimeric flap）在國內(nèi)又被稱為嵌合穿支皮瓣（Chimeric perforator flap）[27]。但是兩者定義并不完全等同。以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣是指由多塊獨立組織瓣構(gòu)成的皮瓣，各組織瓣均依靠穿支血管供血，但又共同起源于一個較大的上級母血管蒂。構(gòu)成組合皮瓣的各組織瓣可以是不同組織類型（如皮膚、骨、脂肪），也可以是同種組織類型（如皮膚）[13]。嵌合穿支皮瓣（Chimeric perforator flap）指在同一個血管體區(qū)（供區(qū)）內(nèi)切取的包含有多個不同種類的獨立組織瓣（如肌肉、皮膚、骨骼等），但又共同起源于一個較大的上級母血管蒂的一組穿支皮瓣[26]。根據(jù)國內(nèi)嵌合穿支皮瓣的定義，如果構(gòu)成皮瓣的各部分為同種結(jié)構(gòu)（如皮膚），那么這樣的皮瓣不能被稱為嵌合穿支皮瓣。這與以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣的最初定義不同。

目前臨床上已有報道的供瓣區(qū)均可切取至少2種以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣[13，21]，這些組合皮瓣在應(yīng)用于修復(fù)遠位大范圍復(fù)合組織缺損時，常需要借助顯微外科血管吻合技術(shù)。

隨著解剖學(xué)和外科學(xué)的發(fā)展，常用的穿支血管為基礎(chǔ)的組合皮瓣發(fā)展到腹壁下動脈穿支皮瓣、旋髂深動脈穿支皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣、臀下動脈穿支皮瓣、闊筋膜張肌穿支皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣、旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣、足底內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣、背闊肌穿支皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣和骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣等[13]。

2.3 預(yù)制吻合血管的組合皮瓣

預(yù)制吻合血管的組合皮瓣原指通過顯微外科吻合技術(shù)將一塊或一塊以上獨立皮瓣連接于一塊主要皮瓣的遠端或近端而形成的組合皮瓣[27]。Koshima[28]首先報道了預(yù)制吻合血管的組合皮瓣，他將一塊游離復(fù)合皮瓣通過顯微外科吻合技術(shù)連接至旋股外側(cè)動脈遠端分支。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和對皮瓣血供認識的加深，越來越多預(yù)制吻合血管的組合皮瓣應(yīng)用于臨床，吻合血管也不再拘泥于皮瓣與皮瓣之間。組合皮瓣的切取及血管吻合技術(shù)也不斷改良，皮瓣與皮瓣之間、皮瓣與主干血管之間通過顯微外科吻合連接形成了不同類型的組合皮瓣，有橋式皮瓣、橋接組合皮瓣和串聯(lián)皮瓣等。凡是通過顯微外科技術(shù)使2個或2個以上小皮瓣連接并匯合于同一較大母血管的組合皮瓣，都可以稱為預(yù)制吻合血管的組合皮瓣[13]。

預(yù)制組合皮瓣通過顯微吻合血管技術(shù)，將多種組織同時移植，用以覆蓋并修復(fù)大面積復(fù)合組織缺損。術(shù)者熟練地掌握顯微外科技術(shù)是完成這類皮瓣移植的重要基礎(chǔ)。

3 組合皮瓣的臨床應(yīng)用

隨著解剖學(xué)和顯微外科學(xué)的進步，組合皮瓣在近幾年得到了飛速發(fā)展，組合皮瓣供區(qū)的選擇也更加廣泛。穿出深筋膜的穿支血管可分為直接皮穿支和間接皮穿支[29]。直接皮穿支動脈血管有兩條靜脈伴行。管徑超過1 mm的穿支血管可以作為整個組合皮瓣的血管蒂。

臨床上可作為組合皮瓣供區(qū)的有肩胛下血管系統(tǒng)、胸背動脈血管系統(tǒng)、腹壁下動脈系統(tǒng)、旋髂深血管系統(tǒng)、旋股外側(cè)血管系統(tǒng)、膝降血管系統(tǒng)和腓動脈系統(tǒng)。大量臨床經(jīng)驗表明，同分支血管為基礎(chǔ)的組合皮瓣相比，運用穿支血管為基礎(chǔ)的組合皮瓣對供區(qū)損傷更小。

3.1 腹壁下血管系統(tǒng)

腹壁下動脈穿支皮瓣臨床應(yīng)用于乳房再造，始于上世紀(jì)80年代早期[30－31]。腹壁下血管系統(tǒng)有恒定的一個或二個主要穿支血管，穿入脂肪、皮膚和皮下組織。這兩個穿支血管在臍下半徑8 cm內(nèi)的范圍中可以找到[32－33]。相對于DIEAP穿支皮瓣在臨床中的廣泛應(yīng)用，腹壁下血管系統(tǒng)的組合皮瓣并不常見。臨床有報道的組合皮瓣有腹壁下動脈穿支—恥骨組合皮瓣修復(fù)面頰部缺損[34]；腹壁下動脈穿支—腹直肌組合皮瓣填補四肢陷窩和空腔[35]。DIEAP組合皮瓣可用于覆蓋修復(fù)面積較大的復(fù)合組織缺損，比TRAM皮瓣對腹壁損傷更小，臨床應(yīng)用時常無需補片即可關(guān)閉供區(qū)。

3.2 旋股外側(cè)動脈血管系統(tǒng)

旋股外側(cè)血管系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣的皮瓣供區(qū)系統(tǒng)，股前外側(cè)皮瓣也被譽為“萬能皮瓣”。股前外側(cè)系統(tǒng)的組合皮瓣主要由旋股外側(cè)動脈降支的穿支血管營養(yǎng)。旋股外側(cè)動脈降支的穿支血管分為兩種類型：肌間隔穿支和肌穿支，肌間隔穿支為18.1%，肌穿支為81.9%[36]。肌穿支比肌間隔穿支的解剖分離更為困難。

股前外側(cè)組合皮瓣可用于頭頸部、上下肢和軀干等幾乎所有部位的組織覆蓋或修復(fù)重建。近5年，國內(nèi)報道的有應(yīng)用腓骨骨皮瓣組合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿復(fù)合組織缺損[37]；游離股前外側(cè)肌皮瓣組合攜帶健側(cè)脛后血管的單橋式皮瓣，修復(fù)小腿及足踝部大面積軟組織缺損[38]；胸臍皮瓣與股前外側(cè)皮瓣組合移植，修復(fù)小腿大面積組織缺損[39]。

3.3 腓動脈系統(tǒng)

以小腿為供區(qū)的皮瓣血管常源于腓動脈、腘動脈或脛后動脈。穿支血管有肌間隔穿支、肌穿支和肌間隔皮下穿支3類。小腿遠端的穿支是典型的肌間隔穿支和肌間隔皮下穿支，而近端的穿支以肌穿支為主。穿支血管穿入深筋膜行走于肌間隔和比目魚肌間。

近5年報道的有，腓腸動脈穿支—腓腸肌組合皮瓣修復(fù)脛骨平臺骨折后復(fù)合組織損傷和膝關(guān)節(jié)復(fù)合組織損傷[40]；穿支血管為基礎(chǔ)的腓腸動脈游離組合皮瓣修復(fù)右側(cè)前臂示指固有伸肌腱外露，右側(cè)小腿復(fù)合組織傷合并脛骨外露[41]；腓腸動脈穿支—腓骨瓣修復(fù)上頜骨腫瘤根治術(shù)后復(fù)合組織缺損[42]；腓骨瓣聯(lián)合小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)頜面缺損[43]；腓骨瓣聯(lián)合背闊肌皮瓣重建內(nèi)踝[42]。

3.4 肩胛下血管系統(tǒng)

肩胛下血管系統(tǒng)的皮瓣有肩胛皮瓣、背闊肌皮瓣、旁肩胛皮瓣和斜方肌皮瓣等。背闊肌皮瓣由胸背動脈穿支營養(yǎng)，穿支呈節(jié)段性肌穿支分布。背闊肌皮瓣組織含量豐富，供區(qū)損傷不明顯。肩胛下動脈穿支皮瓣不帶肌肉，不臃腫，游離時不損傷腋窩，不犧牲主要血管，不影響上肢和肩部活動。旋肩胛動脈穿支恒定，供血范圍較廣，皮瓣切取面積大，可用于大范圍的缺損修復(fù)。肩胛下血管系統(tǒng)的皮瓣供瓣區(qū)隱蔽，長度小于10 cm時可直接拉攏縫合，體表標(biāo)志明顯，解剖相對簡單；皮瓣成活率高，抗感染能力強。缺點是皮瓣血管蒂較短，吻合血管較困難；無知名神經(jīng)支配，皮瓣感覺功能受影響；切取術(shù)中常需更換患者體位。

近5年內(nèi)有報道肩胛皮瓣聯(lián)合背闊肌皮瓣、側(cè)胸皮瓣修復(fù)前胸缺損，背闊肌皮瓣聯(lián)合肩胛皮瓣修復(fù)腋窩、乳房、上肢缺損，背闊肌皮瓣聯(lián)合肩胛皮瓣修復(fù)上肢、頸前、下頜缺損，肩胛皮瓣聯(lián)合背闊肌皮瓣修復(fù)頸后、肩部、肩關(guān)節(jié)缺損等。

3.5 脛前血管系統(tǒng)

以脛前血管系統(tǒng)為供區(qū)的組合皮瓣，系以脛前血管系統(tǒng)為軸型血管。脛前動脈從腘動脈發(fā)出，穿小腿骨間膜進入小腿前區(qū)，沿脛骨前肌與趾長伸肌之間下降，穿過趾長伸肌，行于脛骨前肌和長伸肌之間，至踝部移行為足背動脈。足背動脈經(jīng)伸肌支持帶深面到達足背，在長伸肌腱，趾長伸肌腱及趾短伸肌之間前行，經(jīng)內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖底間，進入第一跖背間隙，分為足底深支和第一跖背動脈。

4 展望

皮瓣移植是修復(fù)重建外科對組織缺損進行修復(fù)的主要方法之一。上世紀(jì)50年代以前，移植皮瓣的類型主要是帶蒂轉(zhuǎn)移的隨意型皮瓣；50～60年代，較多的肌皮瓣和軸型皮瓣得到應(yīng)用；70年代，隨著顯微血管吻合技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了吻合血管的游離皮瓣移植；80年代，有了逆行島狀皮瓣、筋膜皮瓣、靜脈皮瓣和預(yù)制皮瓣等的報道；90年代，又出現(xiàn)了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和穿支皮瓣移植技術(shù)等。皮瓣移植技術(shù)不斷發(fā)展，對皮瓣的類型不斷篩選、不斷精煉，一些血供可靠、操作簡單易行、供區(qū)隱蔽、切取后對供區(qū)損傷小的皮瓣逐漸成為臨床首選。隨著解剖學(xué)的發(fā)展，基于各血管系統(tǒng)的皮瓣已廣泛地應(yīng)用于臨床。

多組織瓣的優(yōu)點是可同時提供多種組織類型的修復(fù)，其修復(fù)組織大小具有隨意性。使用多組織瓣可以重建組織框架，對組織缺損進行第一時間的修復(fù)。皮瓣，尤其是組合皮瓣最終的形狀和輪廓可以單獨定制，在修復(fù)時不必像帶蒂皮瓣那樣翻轉(zhuǎn)扭曲而導(dǎo)致?lián)p傷。皮瓣的所有組織可以從同一供區(qū)獲得，在將供區(qū)畸形和功能障礙降至最小的前提下關(guān)閉供區(qū)創(chuàng)面。在移植至受區(qū)時僅需吻合一組血管蒂，當(dāng)缺乏受區(qū)血管成為主要限制因素時，組合皮瓣能很好地應(yīng)用于缺損修復(fù)。

[1]Milton SH.Pedicled skin-flaps:the fallacy of the length:width ratio[J].Br J Surg,1970,57(7):502-508.

[2]Mathes SJ,Nahai F.Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation[J].Plast Reconstr Surg,1981, 67(2):177-178.

[3]Nakajima H,Fujino T,Adachi S.A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization[J].Ann Plast Surg,1986,16(1):1-3.

[4]Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg,1989,42(6):645-648.

[5]Tolhurst DE.Fasciocutaneous flaps and their use in reconstructive surgery[J].Perspect Plast Surg,1990,4(1):129-131.

[6]Tolhurst DE.A comprehensive classification of flaps:the atomic system[J].Plast Reconstr Surg,1987,80(4):608-609.

[7]Cormack GC,Lamberty BG.The anatomical basis for fasciocutaneous flaps[M].Cambridge:Blackwell Scientific Publications,1992,3-24.

[8]Lamberty BG.Mastery of plastic and reconstructive surgery[M]. Boston:Little,Brown,1994,56-70.

[9]Hallock GG.Simplified nomenclature for compound flaps[J]. Plast Reconstr Surg,2000,105(4):1465-1470.

[10]張世民,徐達傳,俞光榮,等.復(fù)(組)合皮瓣的分類,供區(qū)及臨床應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(6):670-673.

[11]Koshima I.A new classification of free combined or connected tissue transfers:introduction to the concept of bridge,siamese,chimeric, mosaic and chain-cycle flaps[J].Acta Med Okayama,2001,55(6): 329-332.

[12]Core GB.Re:Extended anterior thigh flaps for repair of massive cervical defects involving pharyngoesophagus and skin:an intro duction to the“mosaic”flap principle[J].Ann Plast Surg,1994, 33(3):461.

[13]Belousov AE,Kishemasov DS.A new classification of vascularized flaps in plastic and reconstrustive surgery[J].Ann Plast Surg,1993, 31(1):47-53.

[14]Harii K.Combination myocutaneous flap and microvascular free flap[J].Plast Reconstr Surg,1981,68(5):700-710.

[15]Hallock GG.Further clarification of the nomenclature for compound flaps[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7):151-160.

[16]Hallock GG.Simultaneous transposition of anterior thigh muscle and fascia flaps:an introduction to the chimera flap principle[J]. Ann Plast Surg,1991,27(2):126-128.

[17]Belousov AE,Kishemasov DS,Kochish AY,et al.Vascularized megaflaps[J].Ann Plast Surg,1993,31(1):54-59.

[18]Shibata M,Hatano Y,Iwabuchi Y,et al.Combined dorsal forearm and lateral arm flap[J].Plast Reconstr Surg,1995,96(6):1423-1429.

[19]HallockGG.Simultaneoustransposition of anterior thigh muscle and fascia flaps:an introduction to the chimera flap principle[J].Ann Plast Surg,1991,27(2):126-129

[20]Koshima I,Yamamoto H,Hosoda M,et al.Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects of the head and necd regions:an introduction to the chimeric flap principle[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(3):411-420.

[21]Huang WC,Chen HC,Cheng MH,et al.Chimeric flap in clinical use[J].Clin Plast Surg,2003,30(3):457-467.

[22]蔡斌,劉光東,郝光輝.肩胛下血管蒂的組織瓣間微血管構(gòu)筑研究及其臨床應(yīng)用[J].整形再造外科雜志,2005,2(1):29-37.

[23]Huang WC,Chen HC,Jain V,et al.Reconstruction of throughand-through cheek defects involving the oral commissure,using chimeric flap from the thigh lateral femoral circumflex system[J]. Plast Reconstr Surg,2002,109(2):433-441.

[24]Sano K,Hallock GG.The perforator-based conjoint(chimeric) medial sural(medial gastrocemius)free flap[J].Ann Plast Surg, 2004,53(6):588-592.

[25]Blondeel PN,Morris SF,Hallock GG,et al.Perforator flaps:anatomy, technique and clinical application[M].St Louis:Quality Medical, 2006.

[26]Wei FC,Jain V,Suominen S,et al.Confusion among perforator flaps:what is a true perforator flap[J]?Plast Reconstr Surg,2001, 107(3):874–876.

[27]張世民,唐茂林,章一新,等.穿支皮瓣及相關(guān)術(shù)語的專家共識[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2010,28(5):475-477.

[28]Koshima I.A new classification of free combined or connecte tissue transfers:introduction to the concept of bridge,siamese,chimeric, mosaic,and chain-circle flaps[J].Acta Med Okayama,2001,55(6): 329-332.

[29]Koshima I,Yamamoto Y.Extended anterior thigh flaps for repair of massive cervicaldefects involving pharyngoesophagus and skin: an introduction to the“mosaic”flap principle[J].Ann Plast Surg, 1994,32(3):321-324.

[30]Taylor GI,Palmer JH.The vascular territories(angiosomes)of the body:experience study and clinical application[J].Br J Plast Surg, 1987,40(3):113-114

[31]Holmstrom H.The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction[J].Scand J Plast Reconstr Surg,1979,13(3):423-427.

[32]Robbins TH.Rectus abdominis myocutaneous flap for breast reconstruction[J].Aust N Z J Surg,1979,49(5):527-530.

[33]Heimann C,Felmerer G,Durmus C,et al.Anatomical features of perforator blood vessels in the deep inferior epigastric perforator flap[J].Br J Plast Surg,2000,53(3):205-208.

[34]Rozen WM,Phillips TJ,Ashton MW,et al.Preoperative imaging for DIEA perforator flaps:a comparative study of computed tomographic angiography and doppler ultrasound[J].Plast Reconstr Surg,2008, 121(1):9-16.

[35]Hallock GG.An introduction to the chimeric deep inferior epigastric arteryperforator(DIEAP)-rectus abdominis muscle flap[J].Ann Plast Surg,2008,61(5):580-583

[36]Song YG,Chen GZ,Song YL.The free thigh flap:a new free flap concept based on the septocutaneous artery[J].Br J Plast Surg, 1984,37(2):149-159.

[37]滕云升,劉重,智豐,等.腓骨骨皮瓣組合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿復(fù)合組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2009,32(2):116-119.

[38]任高宏,任義軍,王鋼,等.組合皮瓣修復(fù)小腿及足踝部大面積軟組織缺損[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(11):1042-1046.

[39]王增星,李偉,梁浩標(biāo),等.胸臍皮瓣與股前外側(cè)皮瓣組合移植修復(fù)小腿大面積組織缺損1例[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2005,23 (2):217-219.

[40]Hallock GG.Chimeric gastrocnemius musche and sural artery perforator local flap[J].Ann Plast Surg,2008,61(3):306-309.

[41]Kuo YR,Shih HS,Chen CC,et al.Free fibula osteocutaneous flap with soleus muscle as a chimeric flap for reconstructing mandibular segmental defect after oral caner ablation[J].Ann Plast Surg,2010, 64(6):738-742.

[42]韓正學(xué),李華,李金忠.腓骨瓣聯(lián)合小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)頜面缺損[J].中華整形外科雜志,2008,24(6):430-434.

[43]吳水培,孫軍健,申屠剛.腓骨頭復(fù)合瓣重建內(nèi)踝的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2008,16(14):1098-1100.

[44]Morrison WA,O’Brein BM,Macleod AM.Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe[J].J Hand Surg Am,1980,5(6):575-583.

[45]芮永軍,施海峰,邱揚,等.部分甲瓣和第二趾腹皮瓣聯(lián)合修復(fù)指脫套傷[J].中華顯微外科雜志,2005,28(4):295-297

[46]郭建勛,楊柳春.應(yīng)用雙足甲瓣與足背皮瓣聯(lián)合移植修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2008,31(4):292-293.

Chimeric Flaps:Definition,Classification,Nomenclature and Clinical Application

Chimeric flaps;Classification;Blood supply

R622

A

1673－0364（2011）03－0175－05

MIN Peiru,ZHANG Yixin.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.

2011年3月9日，

2011年3月25日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.03.016

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

【Summary】Compound flap can be divided into 3 subtypes as composite flap,conjoined flap and chimeric flap.Chimeric flap has been widely used in oral,facial and extremity reconstruction and it is an effective method to treat huge composite tissue defects.It reduces the mobidity in donor-site and fills the dead space.The definition,classsification of chimeric flap, and the clinical application of the chimeric flap were reviewed during the past 5 years.