胃癌生物治療的研究進展

陳環(huán)球，　賴婭娜

腫瘤的生物治療已成為繼手術(shù)、化療、放療和內(nèi)分泌治療后的另一種很有前途的治療手段。他是通過腫瘤宿主防御機制或生物制劑的作用，調(diào)節(jié)機體自身的生物學(xué)反應(yīng)，從而抑制或消除腫瘤生長的治療方法。目前在胃癌生物治療領(lǐng)域研究較為活躍的有分子靶向治療、基因治療以及樹突狀細胞免疫治療等方法。

1　胃癌的分子靶向治療

分子靶向治療是指以腫瘤細胞的原癌基因產(chǎn)物或其信號傳導(dǎo)通路關(guān)鍵分子為靶點，通過抗靶分子單克隆抗體或酶抑制劑來阻斷其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，達到抑制腫瘤生長的目的。此類藥物對腫瘤細胞具有較高的選擇性，毒副作用較少。目前針對胃癌的分子靶向治療藥物部分已被批準上巿并應(yīng)用于臨床，相關(guān)的藥物包括西妥昔單抗、曲妥珠單抗及貝伐單抗等。

1.1　表皮生長因子受體(EGFR)通道的靶向治療藥物

1.1.1西妥昔單抗西妥昔單抗(cetuximab，商品名：Erbitux)是人鼠嵌合型IgG1抗EGFR單克隆抗體，對EGFR具有高度的親和力和特異性，西妥昔單抗與人EGFR胞外區(qū)特異性結(jié)合，抑制與受體相關(guān)激酶的磷酸化和活化，從而抑制細胞周期進程、誘導(dǎo)凋亡、減少基質(zhì)金屬蛋白酶和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的產(chǎn)生，降低浸潤和轉(zhuǎn)移擴散。該藥物已經(jīng)應(yīng)用于晚期結(jié)直腸癌的治療。體內(nèi)外實驗研究提示，西妥昔單抗聯(lián)合常規(guī)化療藥物和放療具有協(xié)同抗腫瘤作用。Lordick等[1]報道了一項52例初治的轉(zhuǎn)移性胃癌入組治療的Ⅱ期研究，以西妥昔單抗聯(lián)合FUFOX方案，主要研究終點為有效率，結(jié)果顯示最常見的3/4級毒性反應(yīng)為腹瀉(33%)和皮膚毒性(24%)；46例患者的療效可評估，有效率為65%，其中4例患者獲得完全緩解(CR)；至疾病進展時間(TTP)和總生存期分別為7.6個月和9.5個月；60%的患者檢測了EGFR的表達狀態(tài)，但未見其與治療結(jié)果有相關(guān)性；抽樣檢查的32例腫瘤樣本中僅有1例有K-RAS基因突變。Pinto等[2]進行了一項Ⅱ期臨床試驗，采用西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案治療38例進展期胃癌及胃食管交界癌患者，結(jié)果客觀有效率(OR)為44.0%，TTP為8個月，中位隨訪11個月時生存率為55.3%，預(yù)期中位生存期(MST)為16個月。Safran等[3]采用類似方案治療60例食管癌及胃癌患者，治療持續(xù)了6周，結(jié)果57例(70%)患者獲得完全緩解，發(fā)現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)是西妥昔單抗的主要不良反應(yīng)。雖然目前尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗為西妥昔單抗的療效佐證，但上述試驗性治療的結(jié)果已顯示西妥昔單抗聯(lián)合目前的一線化療藥物用于胃癌和食管癌有較好的抗腫瘤性。

1.1.2曲妥珠單抗在對HER-2的研究中發(fā)現(xiàn)其過表達是胃癌預(yù)后不良的一個因素[4]。曲妥珠單抗用于治療HER-2過度表達的惡性腫瘤的療效已得到公認。體外試驗已證實曲妥珠單抗聯(lián)合順鉑或其他細胞毒藥物對HER-2過表達的胃癌細胞有協(xié)同抗腫瘤性[5]。Bang等[6]進行的ToGA試驗是一項公開的國際性Ⅲ期隨機對照試驗，在24個國家的122個中心開展，參與試驗的胃癌或胃食管結(jié)合部癌患者的腫瘤免疫組化檢測顯示HER-2蛋白過表達或通過熒光原位雜交發(fā)現(xiàn)基因放大。參與者按1∶1 比例隨機分配，每3周給予卡培他濱或者氟尿嘧啶加順鉑化療方案，持續(xù)6個療程，或者化療聯(lián)合曲妥珠單抗靜脈給藥。該項研究的目的是評價曲妥珠單抗聯(lián)合標準的氟尿嘧啶或希羅達+順鉑一線治療HER-2陽性的晚期胃癌的療效(對照組為單獨化療)，其主要觀測終點是比較兩組的總生存期，次要終點是無進展生存期、進展時間、有效率、療效持續(xù)時間和生活質(zhì)量。入組的594例HER-2陽性的胃腺癌(局部進展或復(fù)發(fā))患者，隨機接受了曲妥珠單抗+化療(氟尿嘧啶或希羅達+順鉑)或單獨化療6個周期，之后曲妥珠單抗持續(xù)給藥，直至疾病進展。使用曲妥珠單抗組的MST明顯延長(13.8個月vs.11.1個月)，RR增加13%，安全性良好，不良反應(yīng)可以耐受，心力衰竭的患者沒有明顯增加。該研究的結(jié)論是：進展期胃癌應(yīng)行常規(guī)HER-2檢測，曲妥珠單抗聯(lián)合化療能改善患者總生存期。這對于HER-2陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者是一個新的標準治療方案。

1.2　血管內(nèi)皮生長因子抑制劑

血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是目前所知作用最強的促血管內(nèi)皮生成的細胞因子。VEGF能通過旁分泌形式特異性作用于血管內(nèi)皮細胞，通過促進內(nèi)皮細胞增殖、增加血管通透性以誘導(dǎo)腫瘤的血管生成，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用。多項研究表明，VEGF在進展期胃癌組織中的表達明顯增高，VEGF表達的腫瘤更容易浸潤和轉(zhuǎn)移并且預(yù)后較差[7]。

貝伐單抗(Bevacizumab，rhuMAb，avastin)為一種新型的抗VEGF的人源化單克隆抗體，主要通過特異性地抑制配體VEGF，阻斷其與內(nèi)皮細胞上的受體結(jié)合，破壞腫瘤血管形成來間接地殺死腫瘤。因此，目前臨床多將貝伐單抗與傳統(tǒng)化療藥物聯(lián)合應(yīng)用。Shah等[8]報道采用貝伐單抗聯(lián)合伊立替康和順鉑治療47例轉(zhuǎn)移性胃癌或胃食管連接部腺癌，在34例可評價療效的患者中總有效率為65%，其中20例患者部分緩解，2例完全緩解，中位進展時間為8.3個月，帶瘤生存時間比過去提高了75%，MST為12.3個月。加用貝伐單抗后，伊立替康聯(lián)合順鉑治療胃癌的有效率和生存期都明顯改善[9]。2006年ASCO報道了一項貝伐單抗聯(lián)合多西紫杉醇治療晚期胃食管癌的Ⅱ期臨床研究，其總有效率為24%，動脈血栓事件發(fā)生率10%，胃腸道出血發(fā)生率15%，未報道有胃穿孔及靜脈血栓事件發(fā)生。2010年ASCO率先報道了采用卡培他濱/順鉑加安慰劑或貝伐單抗來治療不可切除的晚期胃或食管胃結(jié)合部腺癌的AVAGAST試驗，結(jié)果顯示在XP化療的基礎(chǔ)上加入貝伐單抗后患者安全性和耐受性較好，并未明顯增加治療毒性，OS從10個月增加到12.1個月，但P=0.1002，RR增加了9%，PFS顯著延長(6.7個月 vs. 5.3個月，P=0.0037)。

1.3　NF-κB信號傳導(dǎo)通路的蛋白酶體抑制劑

NF-κB屬于NF-κB/Rel蛋白家族成員，參與細胞的生長、粘附、炎癥反應(yīng)和分化。研究表明，在多種腫瘤形成過程中，NF-κB在其中起著重要作用，NF-κB信號傳導(dǎo)通路的活化能促進細胞的存活和抗凋亡。在胃癌的發(fā)病機制中，NF-κB起著關(guān)鍵性作用[10]。幽門螺桿菌(HP)感染是導(dǎo)致胃癌的一個重要因素，NF-κB活化可能是HP陽性慢性胃炎轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴┑闹匾l(fā)病機制。硼替佐米(bortezomib)是一種抑NF-κB信號傳導(dǎo)通路的蛋白酶體抑制劑。一項Ⅱ期臨床研究[11]采用硼替佐米聯(lián)合伊立替康治療44例晚期胃癌，分為復(fù)治組和初治組，復(fù)治組患者在第1、4、8、11日靜脈注射硼替佐米1.3 mg/m2，每周為1周期，平均治療2個周期，初治組患者在此基礎(chǔ)上加用伊立替康125 mg/m2；兩組的總有效率分別為9%和44%，中位無進展生存期分別是1.4和1.9個月，總MST分別是4.1和5.4個月。

2　胃癌的基因治療

隨著對胃癌發(fā)病分子基礎(chǔ)的研究，已證實腫瘤的發(fā)生與基因的改變密切相關(guān)。因此，基因治療成為胃癌綜合治療的一種新方法。目前胃癌基因治療主要包括“自殺基因”治療、反義基因治療、抑癌基因治療、免疫基因治療及抗血管生成基因治療等方法。

2.1　自殺基因治療

自殺基因治療是利用轉(zhuǎn)基因的方法將腫瘤細胞原來沒有的藥物酶基因轉(zhuǎn)入腫瘤細胞內(nèi)，使該細胞對某種原本無毒或低毒的藥物產(chǎn)生特異的敏感性而死亡。目前研究最多的是單純皰疹病毒胸苷激酶基因(herpes simplex virus/thymidinekinase，HSV/tk)/丙氧鳥苷(GCV)系統(tǒng)，這種酶能特異性地將核苷類似物羥甲基無環(huán)鳥苷(GCV)磷酸化，轉(zhuǎn)變成三磷酸GCV，抑制DNA的合成。另外一種自殺基因/前體藥物系統(tǒng)是胞嘧啶脫氨酶(Cytosinedeaminase，CD)/5-氟胞嘧啶(5-FC)系統(tǒng)，可以使5-FC在胃癌細胞中轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟尿嘧啶(5-FU)，從而殺死癌細胞。

2.2　抑癌基因治療

p53基因是迄今發(fā)現(xiàn)的與人類腫瘤相關(guān)性最高的基因。p53基因突變在各期胃癌均非常普遍，突變型p53能促進多藥耐藥-1mRNA表達增加[12-13]，使腫瘤細胞易產(chǎn)生耐藥，從而影響化療的效果。因此野生型p53基因的替代治療成為基因治療研究的熱點，也是目前研究較為成熟的基因治療方法之一。

2.3　凋亡基因治療

腫瘤細胞無限增殖、死亡數(shù)目減少的特征與細胞正常凋亡途徑調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)。調(diào)節(jié)細胞凋亡傳導(dǎo)通路的Bcl-2(細胞周期蛋白)是一種重要的凋亡抑制物，Bcl-2家族在腫瘤細胞中過度表達，不僅促使細胞惡性增殖并阻止細胞凋亡，還可能使腫瘤細胞對細胞毒藥物產(chǎn)生耐藥性。Kim等將反義Bcl-2轉(zhuǎn)染成胃癌細胞系MKN-45，并觀察其在裸鼠體內(nèi)的抗腫瘤效果。轉(zhuǎn)染后Bcl-2的表達下降了60%，對化療藥物阿霉素、順鉑、紫杉醇的敏感性提高了3～4倍。

3　樹突狀細胞胃癌治療性疫苗

以樹突狀細胞(dendritic Cell，DC)為載體的腫瘤治療性疫苗研究近幾年頗受重視。DC是體內(nèi)功能最為強大的專職抗原遞呈細胞(antigen presenting cells，APC)，將外周血中貼壁的單核細胞作為DC的前體細胞，應(yīng)用細胞因子誘導(dǎo)，可以獲得高純度的DC細胞[14]。利用樹突狀細胞可以特異性激活T細胞的特點，將腫瘤相關(guān)抗原載荷于樹突狀細胞，樹突狀細胞提呈的腫瘤抗原激活T細胞產(chǎn)生特異性的CTL，有效地激活機體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，達到治療腫瘤的目的。以胃癌相關(guān)抗原、相關(guān)抗原多肽、胃癌細胞等為靶抗原制備的胃癌疫苗已在臨床研究與應(yīng)用，并已證明有一定療效。

3.1　抗原肽-DC疫苗

以胃癌相關(guān)抗原CEA、HER2、MAGE-3抗原多肽體外致敏DC的疫苗研究已分別進入Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗階段。Matsuda等[15]對7例HLA-A0201+晚期胃癌患者進行CEA抗原多肽體外致敏DC的免疫治療，結(jié)果ELISPOT檢測4例患者有特異性CTL反應(yīng)，1例患者的注射部位發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型超敏反應(yīng)，7例患者注射部位有淋巴細胞浸潤，3例在接種后病情穩(wěn)定。Tanaka等[16]應(yīng)用MAGE-3多肽(HLA-A2：FLWGPRALV，HLA-A24：IMPKAGLLI)負載的自身DC對28例消化系統(tǒng)腫瘤患者(10例胃癌、8例食管癌、7例大腸癌、2例膽囊癌、1例胰腺癌)進行了免疫治療，患者的HLA為HLA-A2或A24，所有患者均經(jīng)過手術(shù)、放化療等治療。結(jié)果顯示8例患者檢測到Th1/Th2上調(diào)，11例腫瘤標志物(CA19-9或SCC)指標下降，4例瘤體較治療前縮小，表明負載MAGE-3的DC疫苗治療消化系統(tǒng)腫瘤安全有效。Kono等[17]以Her-2/neu多肽(KIFGSLAFL)負載DC治療9例復(fù)發(fā)型已轉(zhuǎn)移的胃癌患者，Her-2/neu表達過量，結(jié)果9例中有3例表現(xiàn)出明顯抗原特異性抗腫瘤超敏性反應(yīng)(DC治療前DTH皮試檢測陰性但治療后陽性，體外刺激PBMC誘導(dǎo)了T細胞反應(yīng))，3例腫瘤標志物CEA和CA19-9下降，另2例在接種3個月后病情穩(wěn)定，且9例患者在接種疫苗4次后，并沒有出現(xiàn)嚴重的副作用。

3.2　細胞抗原致敏DC

以加熱、凍融、超聲破膜等方法處理腫瘤細胞，可獲得腫瘤細胞裂解物或凋亡腫瘤細胞抗原，而經(jīng)這類抗原負載的DC可以將多種腫瘤相關(guān)抗原信息呈遞給多個T細胞克隆而誘導(dǎo)針對不同抗原的CD8+CTL。汪灝[18]用自體腫瘤裂解物沖擊致敏的DC對25例經(jīng)手術(shù)治療無遠處轉(zhuǎn)移的胃癌患者(Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期7例，Ⅳ期7例)進行免疫，每周1次，共4次，患者外周血T淋巴細胞亞群(CD4+/CD8+)、NK細胞、外周血清IFN-γ、IL-4的水平明顯提高，外周血PBMC在自體腫瘤抗原刺激下分泌IFN-γ、IL-4的能力明顯增強，25例中有16例誘導(dǎo)出了針對自體腫瘤抗原的DTH反應(yīng)。

3.3　DC與胃癌細胞融合

DC與腫瘤細胞融合后既能表達完整的腫瘤細胞抗原又保留了DC的生物學(xué)特征，可誘導(dǎo)出特異性CTL應(yīng)答。Homma等[19]將自體DCs和自體胃癌細胞融合疫苗治療了1例74歲進展期胃癌患者，該患者已行胃癌切除術(shù)，但因癌擴散并發(fā)腹水，每隔2周皮下注射融合疫苗1次，在第1、2次注射后有低熱反應(yīng)，第3次注射后患者腹水及雙下肢水腫明顯減輕，血清中癌胚抗原也比治療前有所降低。在注射第5次后誘發(fā)了抗自體腫瘤的細胞毒反應(yīng)。

4　展望

盡管近幾年生物制藥與治療技術(shù)都取得了明顯的進展，但腫瘤生物治療的研究及臨床應(yīng)用仍有許多問題要解決，如需發(fā)現(xiàn)更多有意義的腫瘤分子靶標并開發(fā)多靶點藥物從而進一步提高單靶點治療藥物的有效率；腫瘤的發(fā)生常是多基因突變導(dǎo)致的結(jié)果，糾正單個基因的治療方法難以取得很好的療效；治療性DC腫瘤疫苗臨床前研究取得較好結(jié)果，但臨床療效仍存在疑問；DC種類、抗原種類、免疫劑量、免疫途徑與常規(guī)治療的聯(lián)合等需要進一步探索。因此，真正將基因治療用于臨床還面臨不少困難和問題。

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