原發(fā)性腹膜后巨大腫瘤圍手術期處理

孫 元， 王正兵， 錢建軍， 賈筱琴

原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumors，PRT)是指原發(fā)于膈平面至骨盆入口處腹膜后間隙的各種軟組織腫瘤，但不包括腹膜后臟器的腫瘤以及源于他處的轉移瘤［1］。因大多數(shù)患者早期無特殊的臨床癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)，就診時多因病灶巨大、病變廣泛致使手術困難。2004年7月至2010年7月我科共收治原發(fā)性腹膜后巨大腫瘤患者37例，現(xiàn)就其圍手術期處理中的有關問題加以分析討論。

1 臨床資料

1.1 術前資料

本組37例，其中男16例，女21例;年齡12～74歲，平均45.03歲;病程10天～4年;腫塊最長徑＞30 cm 5例，20～30 cm 15例，10～20 cm 17例。術前常規(guī)檢查無嚴重心肺功能不全而不能耐受手術者，有高血壓或糖尿病等合并癥者11例，術前均予以藥物控制。手術前行B超檢查37例，診斷符合率100%(37/37);CT檢查37例，診斷符合率100%(37/37);此外，行鋇造影檢查(鋇餐或鋇灌腸)8例，1例發(fā)現(xiàn)降結腸受壓狹窄;行靜脈腎盂造影檢查11例，5例發(fā)現(xiàn)輸尿管受壓迫及輸尿管上段擴張;行MRI檢查12例，選擇性血管造影21例。手術前除常規(guī)術前準備外均予以備血及深靜脈置管。

1.2 手術方法

37例患者全部經(jīng)手術治療，其中2例腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者因術中嚴重高血壓，轉回病房予以控制血壓、充分擴容后再行手術。腫瘤完整切除32例;3例聯(lián)合臟器切除(1例左半結腸+脾臟切除，1例小腸部分切除，1例右側腎臟切除);2例僅行探查活檢(1例腸系膜根部受累，1例遠處轉移)，總切除率94.6%。35例腫瘤切除患者中，發(fā)現(xiàn)2例腫瘤侵犯腹腔重要血管，其中1例侵犯右髂動脈，行髂總動脈切除+人工血管重建;另1例為下腔靜脈及右側髂靜脈瘤栓，術中切除腫瘤并切開下腔靜脈清除瘤栓。

1.3 術后資料

術后病理診斷:腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤8例，脂肪肉瘤、纖維組織細胞瘤各4例，平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、類癌各3例，良、惡性嗜鉻細胞瘤各2例，皮樣囊腫、單純性囊腫各1例，血管濾泡性淋巴結增生(Castlman瘤)1例，畸胎瘤、胃腸外間質(zhì)瘤各1例。

術中發(fā)生嚴重出血(術中、術后輸血＞2 000 mL)3例，其中1例合并下腔靜脈瘤栓患者術中出血量高達7 000 mL，且術后又出現(xiàn)右下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)臥床休息、患肢抬高、溶栓、抗凝等治療后腫脹明顯消退，未發(fā)生肺栓塞。術后肺部感染2例，經(jīng)積極治療，均康復出院;術后3天1例患者因多器官功能衰竭死亡。本組病例術后隨訪1年以上者有20例，1年以下6例，11例失訪。其中2例患者分別于術后9個月及術后1年復查時發(fā)現(xiàn)復發(fā)，行二次手術切除，隨訪至今未復發(fā)。

2 討論

巨大腹膜后腫瘤位置深，且往往與周圍器官組織粘連緊密，手術風險大，術后并發(fā)癥多，故其圍手術期處理極為重要。

2.1 術前診斷及術前準備

2.1.1 術前診斷 除少數(shù)腹膜后腫瘤，如嗜鉻細胞瘤能分泌化學介質(zhì)產(chǎn)生明顯的臨床癥狀易被早期發(fā)現(xiàn)外，絕大多數(shù)腹膜后腫瘤初起時無癥狀。當腫瘤逐漸增大，產(chǎn)生壓迫癥狀，或體檢發(fā)現(xiàn)腹腔腫塊時才被發(fā)現(xiàn)。術前診斷主要依靠影像學檢查。B超檢查能夠明確腫塊的大小、囊性還是實性，是術前篩選和術后復查的最常用方法。本組全部病例均進行B超檢查，陽性率為100%。多排螺旋CT、CT血管造影(CTA)及MRI具有良好的空間分辨力和密度分辨力，可清楚顯示腫瘤與血管關系，且可提供三維立體圖像，使術者能得到更為直觀的印象，為手術方案的制定提供較好的依據(jù)，是目前診斷腹膜后腫瘤的最佳方法［2-3］。選擇性動脈造影可以了解腫瘤的血供情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤的供血動脈，如同時行血管栓塞，可以減少術中出血，而且通過觀察側支代償情況還可為術中能否保留某些重要血管提供決策根據(jù)。另外可以有目的地選用其他的影像學技術，如上消化道鋇餐和鋇灌腸檢查、靜脈腎盂造影等，對正確判斷腫瘤和鄰近臟器的關系有重要的價值。

2.1.2 術前準備 (1)應評估患者全身及局部情況，了解手術可耐受性。對伴有高血壓、糖尿病者術前需予以藥物控制。所有患者術前均應行腸道準備，女性患者根據(jù)情況行陰道準備。已明確診斷為腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的患者，術前應行擴容治療和適當?shù)乃幬镒铚┲委?，以預防術中出現(xiàn)難以控制的高血壓引起的大出血。本組有2例腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者因術中血壓太高而停止手術。(2)術前應行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管便于術中快速、暢通地輸液及中心靜脈壓測定，以及術后胃腸外營養(yǎng)的施行;一般不行股靜脈穿刺，因為術中如須行下腔靜脈阻斷時會影響靜脈輸液。腹膜后腫瘤侵犯同側輸尿管比較常見，有時須行輸尿管插管作為術中指引，以免誤傷輸尿管。(3)由于腹膜后腫瘤手術時出血量較大，故術前對術中的出血量要有充分的估計，宜準備足夠的濃縮紅細胞、血漿及凝血因子等。腹膜后腫瘤常與腹部大血管關系密切，術中可能需行血管切除，故術前應備好血管外科手術器材、口徑合適的人造血管等，以免術中出現(xiàn)大血管出血時而措手不及。

2.2 術中注意事項

腹膜后腫瘤的手術難點主要為:(1)腫瘤侵犯臨近器官組織，難以分離;(2)侵犯腹腔重要血管，無法切除;(3)術中創(chuàng)面出血量大，難以止血。

對于腫瘤體積較大侵犯臨近器官組織者，如患者身體狀況能耐受手術，均應考慮作聯(lián)合臟器切除以提高腫瘤完整切除率，降低復發(fā)率［4］。本組有3例聯(lián)合臟器切除，1例聯(lián)合左半結腸+脾臟切除，1例聯(lián)合小腸部分切除，另1例聯(lián)合同側腎臟切除。術后均恢復良好，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

腫瘤侵及腹腔重要血管往往是手術難以切除的主要原因。手術者應具備血管外科技術，當腫瘤與血管無法分離時可將腫瘤連同受侵犯的血管整塊切除，然后根據(jù)實際情況行血管重建［5］。本組有1例因腫瘤侵犯包裹右側髂總動脈，無法分離，遂阻斷兩端血管后連同腫瘤一并切除部分髂動脈，以人工血管重建，術后隨訪1年，患者右下肢血供良好。對侵犯血管內(nèi)形成瘤栓的患者需切開血管，清除瘤栓。術中需注意避免擠壓血管導致瘤栓脫落進而導致肺栓塞。必要時術前需自頸靜脈植入腔靜脈濾器防止肺栓塞發(fā)生。本組1例因下腔靜脈及右側髂靜脈合并瘤栓，術前置入下腔靜脈阻斷球囊，術中切除腫瘤后，球囊阻斷下腔靜脈，切開血管前壁，清除瘤栓并以Fogarty取栓導管取盡髂靜脈內(nèi)瘤栓，修補血管前壁。

對于粘連嚴重，瘤體及創(chuàng)面廣泛滲血者如逐一止血常顧此失彼，短時間內(nèi)大量失血可導致失血性休克。遇此情況，我們的經(jīng)驗是迅速切除腫瘤，創(chuàng)面用大紗墊壓迫，填塞紗布壓迫止血，輸血輸液至血壓平穩(wěn)。一般在瘤體切除后出血量會明顯減少，然后緩慢移開紗布對出血點逐一止血，無法電凝及縫扎的出血點用干紗布壓迫數(shù)分鐘多可止血。本組術中有3例發(fā)生嚴重出血，經(jīng)上述處理后安全完成手術。輸入大量無血小板或無凝血因子的庫血，可能并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，術中也應加強監(jiān)測。

對腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者術中應嚴格控制血壓和補充血容量，本組4例中有2例因術中血壓過高而停止手術，經(jīng)對癥治療后再次手術。另2例因術前準備充分，手術中血壓基本平穩(wěn)，順利切除腫瘤。對于無法切除的腫瘤術中應行小塊組織切除活檢確診，為下一步的治療提供準確依據(jù)。

2.3 術后注意事項

腹膜后腫瘤手術創(chuàng)傷較大，術后創(chuàng)面仍可能繼續(xù)滲血，需密切監(jiān)測生命體征及腹腔引流量，定期復查血常規(guī)及凝血功能變化。腹膜后腫瘤切除后胃腸道功能恢復較慢，可予以胃腸減壓減輕腹脹。術中行聯(lián)合臟器切除者尤需注意術后多器官功能衰竭的發(fā)生。如術中涉及腹腔大血管者，術后須監(jiān)測足背動脈搏動情況及觀察有無下肢腫脹，警惕下肢深靜脈血栓形成。本組1例術后發(fā)生右下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)對癥治療后好轉。

大多數(shù)腹膜后腫瘤的惡性程度較低，但容易復發(fā)。術后應定期復查B超、CT或MRI，以及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)。如無手術禁忌，應爭取再次手術切除。對于不能進行手術治療的原發(fā)性腹膜后腫瘤患者，應行放療或化療(惡性淋巴瘤除外);對已接受手術切除原發(fā)性腹膜后腫瘤的患者，可嘗試輔助放療，雖不能提高患者的遠期生存率，但可以明顯延長局部復發(fā)所需要的時間［6］。

總之，對巨大腹膜后腫瘤的治療，圍手術期的每一階段均須予以高度重視，重視圍手術期處理是提高治愈率及患者生存質(zhì)量的重要保障。

［1］ 蔣彥永，羅成華.原發(fā)性腹膜后腫瘤外科學——理論與實踐［M］.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:4-76.

［2］ 李忠山，邱萬壽，王天寶，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤術前多層螺旋CT檢查的臨床意義［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，8(3):28-29.

［3］ Tzeng CWD，Smith JK，Heslin MJ.Soft tissue sarcoma:preoperative and postoperative imaging for staging［J］.Surg Oncol Clin N Am，2007，16(2):389-402.

［4］ 康忠誠，吳飛躍.聯(lián)合臟器切除治療原發(fā)性腹膜后腫瘤的評價［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16(14):2218-2219.

［5］ Fueglistaler P，Gurk L，Stierli P，et al.Major vascular resection and prosthetic replacement for retroperitoneal tumors［J］.World Surg，2006，30(7):1344-1349.

［6］ 姚偉強.腹膜后腫瘤的放射治療［J］.中國實用外科雜志，2008，28(4):271-272.