血管瘤樣纖維組織細胞瘤的染色體易位現(xiàn)象

張 宇，王 臻，栗向東

綜述

血管瘤樣纖維組織細胞瘤的染色體易位現(xiàn)象

張 宇，王 臻，栗向東

組織細胞瘤，良性纖維性；易位，遺傳；原位雜交，熒光

1 概述

Enzinger[1]于1979年首先描述血管瘤樣纖維組織細胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）的形態(tài)學特點。最初，AFH被命名為血管瘤型惡性纖維組織細胞瘤，盡管好發(fā)于年輕患者、位置表淺，與典型的惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histiotoma，MFH）有很大不同，但仍被歸為MFH五種亞型之一。進一步的大宗病例研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤廣泛切除后患者預(yù)后良好[2]。2002版WHO的軟組織與骨腫瘤分類將AFH從MFH中剔除并重新歸類，它也是MFH亞型中惟一被歸入分化不確定類腫瘤者。

AFH屬于臨床上較為罕見的軟組織腫瘤，目前對其起源和生物學行為的研究還非常不充分。染色體易位是軟組織腫瘤常見的細胞遺傳學變異，隨著熒光原位雜交技術(shù)的應(yīng)用，目前在AFH病例中已檢測到幾種常見的染色體易位。對AFH患者的細胞遺傳學檢查不僅有助于診斷，還為尋找腫瘤發(fā)生機制、更好地理解這種低度惡性的軟組織腫瘤提供有益幫助。本文就近年來AFH的染色體易位現(xiàn)象進行綜述。

2 臨床特點

AFH罕見，占所有軟組織腫瘤的0.3%[3]，女性發(fā)病率略高[4]?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、貧血、體重減輕等系統(tǒng)性癥狀。腫瘤多位于四肢皮膚和皮下組織的深面，呈實性結(jié)節(jié)狀，生長緩慢，但也可發(fā)生于頸部或軀干的深在部位。腫瘤體積較小，長徑多在2～4 cm左右。大多數(shù)AFH屬于惰性腫瘤，局部復發(fā)率最高為15%，轉(zhuǎn)移率約為1%[4]。因此，新的WHO軟組織與骨腫瘤分類將其歸為中間型腫瘤。治療上以廣泛手術(shù)切除和術(shù)后密切隨訪為主，僅對轉(zhuǎn)移或無法切除的腫瘤給予輔助放療或化療。

3 病理特點

大體觀察腫瘤為實性，周圍有纖維結(jié)締組織包膜形成；剖面可見大量充滿血液的囊性腔隙。光鏡下腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀，周圍由較厚的纖維性假囊包裹，界限清晰；腫瘤內(nèi)可見多泡、淡染細胞核的卵圓形或梭形腫瘤細胞排列成席狀和短束狀，細胞具有顯著的多形性和活躍的有絲分裂相[5]；由于瘤體內(nèi)多發(fā)性出血，有眾多飽含血液的囊腔形成，但無上皮組織覆蓋囊壁，故易被誤診為動脈瘤性纖維組織細胞瘤等惡性腫瘤[6-7]。高達80%的病例可見腫瘤周圍稠密的淋巴漿細胞浸潤，甚至在部分病例形成生發(fā)中心，呈現(xiàn)出類似于淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的鏡下表現(xiàn)[8]。但總體而言，AFH鏡下表現(xiàn)變異較多，只有呈多結(jié)節(jié)狀分布的卵圓形或梭狀細胞較有特異性。由于腫瘤較為罕見，或因鏡下纖維包裹、淋巴漿細胞浸潤等特征缺如，AFH較易誤診。

4 輔助檢查

Morgan等[9]對一組AFH病例進行免疫組化檢查，結(jié)果提示，在將近一半的病例中，腫瘤細胞Desmin陽性，胞漿濃染，在淋巴細胞增生區(qū)域內(nèi)也可見散在Desmin陽性細胞；也有近一半的病例顯示上皮膜抗原陽性。肌源性標志物如HHF-35、calponin等偶為陽性，但橫紋肌標志物始終為陰性。組織細胞標志物Ulex europaeus、HAM56、CD68、lysozyme、MAC387和Leu-M1均為陰性。Sun等[10]在電子顯微鏡下觀察AFH腫瘤標本的超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞兼具組織細胞、平滑肌細胞或橫紋肌細胞的特點?？傊?，現(xiàn)有的免疫組織化學和電子顯微鏡等輔助檢查手段常常提供相互矛盾而無法解釋的結(jié)果，對AFH的診斷幫助有限。

5 染色體易位

某些染色體的異常易位、融合可以產(chǎn)生具有轉(zhuǎn)錄活性的融合蛋白，引起細胞轉(zhuǎn)化并形成軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS），目前已在部分STS中發(fā)現(xiàn)較有特異性的染色體易位。鑒于染色體易位檢測的診斷價值，對AFH的熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢查也逐漸受到重視。迄今為止，在AFH中共發(fā)現(xiàn)3種染色體易位現(xiàn)象：t（2；22）（q33；q12）產(chǎn)生EWSR1/ CREB1融合基因，t（12；22）（q13；q12）產(chǎn)生EWSR1/ATF1融合基因以及t（12；16）（q13；p11）產(chǎn)生FUS/ATF1融合基因。

5.1 EWSR1/CREB1融合基因

EWSR1/CREB1融合基因最初發(fā)現(xiàn)于胃腸道透明細胞瘤[11]。EWSR1位于22q12，編碼含656個氨基酸的蛋白，屬于控制細胞生長的蛋白質(zhì)類細胞因子TET家族成員（TAF15，EWS，TLS），該家族成員均與軟組織肉瘤有密切關(guān)系[12]。CREB1位于2q34，它屬于c-AMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白家族的成員[13]。發(fā)生染色體易位時，EWSR1的5’末端與2q34上的CREB1的3’末端相融合[14]。Antonescu等[13]最早在9名AFH患者中發(fā)現(xiàn)（t2；22）（q33；q12）產(chǎn)生的EWSR1/CREB1融合基因。之后Rossi等[15]在14例AFH中發(fā)現(xiàn)13例含有EWSR1/CREB1融合基因（其中1例因非平衡易位而導致多倍體），而另一例則含有EWSR1/ATF1融合基因。此后，越來越多的研究在AFH中發(fā)現(xiàn)這一較有特征的染色體易位[16-17]。

5.2 EWSR1/ATF1融合基因

Waters等[18]在3例AFH病例中發(fā)現(xiàn)1例由t（12；22）（q13；q12）產(chǎn)生的EWSR1-ATF1融合基因，Hallor等[19]也對這一現(xiàn)象進行了報道。Hisaoka等[20]的研究顯示，33例軟組織透明細胞瘤（clear cell sarcoma，CCS）中有將近90%的病例檢測出EWSR1-ATF1。但有研究指出，經(jīng)典CCS中EWSR1-ATF1的促瘤作用依賴于MITF和SOX10等一系列共調(diào)節(jié)蛋白的存在[21]。另有實驗表明，當AFH病例中表達EWSR1-ATF1時，MITF-M為陰性[19]。因此，EWSR1/ATF1融合基因在AFH中很可能存在另一條下游信號通路。有鑒于此，EWSR1/ATF1融合基因的檢出結(jié)合鏡下表現(xiàn)可作為AFH的輔助診斷依據(jù)。

5.3 FUS/ATF1融合基因

在前述Waters等[18]對3例AFH的研究中，同一組的另外2個標本發(fā)現(xiàn)因（t12；16）（q13；p11）而形成的FUS/ATF1融合基因。FUS（TLS）基因位于16p11，總長度11 kb，有15個外顯子，編碼富含甘氨酸的526個氨基酸長度的核RNA結(jié)合蛋白[22]，同樣屬于TET家族。其C-末端編碼RNA結(jié)合域（RBD），但在形成融合基因的過程中，N-末端被保留而C-末端的RBD被ATF1的DNA結(jié)合域所代替[23]。ATF1定位于12q13，翻譯產(chǎn)物是一種堿性亮氨酸拉鏈轉(zhuǎn)錄因子。在正常情況下，ATF1的翻譯方向是從著絲粒到端粒，而FUS的方向與之相反[24]。因此，在基因片段轉(zhuǎn)位的同時還需要發(fā)生基因片段的翻轉(zhuǎn)，才能形成FUS/ATF1融合基因。值得一提的是，Tanas等[16]在17例AFH中發(fā)現(xiàn)13個包含EWSR1的片段易位（76%），但卻未檢出1例FUS易位。他認為EWSR1易位是AFH的普遍情況，而FUS易位在AFH中少見。

6 融合蛋白的致瘤機制

FUS與EWSR1同屬FET家族（曾被稱為TET家族）。目前認為FET蛋白家族的普遍結(jié)構(gòu)特點為：C-末端具有結(jié)合RNA功能的結(jié)構(gòu)域，N-末端有啟動DNA轉(zhuǎn)錄的結(jié)構(gòu)域。FET家族的主要生理功能包括：參與mRNA加工過程中RNA的連接，可能在核內(nèi)miRNA加工的起始以及向胞漿的轉(zhuǎn)運過程中發(fā)揮作用，同時與RNA在胞核與胞漿之間的轉(zhuǎn)運、基因組監(jiān)視以及DNA修復有關(guān)[25]。諸多研究表明，F(xiàn)ET可以與PBX1、CREB3L1、TAF15等眾多包含結(jié)合DNA功能域的轉(zhuǎn)錄因子基因融合形成融合轉(zhuǎn)錄因子，并具有明顯的致瘤效應(yīng)[26-28]。異種移植實驗證實，新生成腫瘤的類型是由融合蛋白內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子的類型決定的，而融合蛋白中的FET家族成員間的氨基酸片段是可以互換的，且不影響融合蛋白的致瘤效應(yīng)[29]。在人類某些肉瘤中也可見到這一現(xiàn)象，例如黏液樣淋巴肉瘤中的EWS/CHOP和FUS/CHOP融合基因[30]，骨外黏液軟骨肉瘤中的EWS/NR4A3和TAF15/ NR4A3融合基因[31]。在AFH中，同樣有EWSR1/ ATF1與FUS/ATF1并存的現(xiàn)象。人們進而假設(shè)，含有FET家族成員的融合蛋白可能因其內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子特異性調(diào)控細胞分化程序的功能受損而產(chǎn)生致瘤效應(yīng)[25]。

從Kauer等[32]對尤文氏肉瘤發(fā)病機制的研究中我們可以推測，同為軟組織肉瘤的AFH中的融合基因除可抑制腫瘤細胞的發(fā)育和分化外，還可能具有促進腫瘤細胞增殖的功能。在AFH的發(fā)生發(fā)展過程中既有大量基因群的激活和表達上調(diào)，也有眾多基因群的抑制。推測在AFH內(nèi)可能存在類似尤文氏肉瘤的某些調(diào)控機制，如EWS/ FLI融合基因通過上調(diào)NKX2.2、EZH2等轉(zhuǎn)錄抑制因子的表達來實現(xiàn)對某些基因的表達抑制[33]；或者存在類似尤文氏肉瘤中的NROB1蛋白，與干細胞因子OCT3、OCT4結(jié)合形成復合體，而其編碼基因正是EWS/FLI的作用靶點[34]。但由于AFH病例較少，因此在其腫瘤發(fā)生機制方面的研究目前尚無突破性進展。

7 染色體易位在AFH中的診斷和治療價值

Matsumura等[5]的報道顯示，在AFH所包含的融合基因中，EWSR1/CREB1融合基因占72%，EWSR1/ATF1占21%，F(xiàn)US/ATF1僅占7%，EWSR1是AFH中出現(xiàn)頻率最高的易位基因片段，其出現(xiàn)頻率高達90%以上。理論上可以認為，對AFH進行FISH檢查時，同時使用EWSR1和FUS探針幾乎可以檢出所有的融合基因。有學者認為，通過常規(guī)病理學技術(shù)與FISH等遺傳學檢測技術(shù)的聯(lián)合檢測，能夠可靠地對AFH與其他軟組織肉瘤進行鑒別診斷[35]。對于一些融合基因檢測結(jié)果為陰性的AFH病例，Tanas等[16]推測可能是由于融合基因斷裂點變異而導致設(shè)計的EWSR1或FUS探針失用，也可能是由于AFH尚含有其他未知類型的融合基因。此外，亦有學者指出，由于有特殊基因轉(zhuǎn)位-融合形式的存在，F(xiàn)ISH技術(shù)本身（特別是應(yīng)用商品化的斷裂分離式探針）還不能滿足軟組織肉瘤診斷的需要，應(yīng)結(jié)合RT-PCR技術(shù)以提高染色體易位的檢出率[36]。

除了傳統(tǒng)的手術(shù)及新輔助放化療外，在AFH等軟組織肉瘤中發(fā)現(xiàn)的染色體易位與重組為基因治療提供了靶點。有實驗表明，雖然融合基因的易位表達可以阻斷骨髓間充質(zhì)干細胞的多向分化潛能，并賦予其相應(yīng)軟組織肉瘤的表型[37]，但如能令融合基因保持持續(xù)靜默，則可重新賦予肉瘤細胞多向分化潛能，使其如骨髓間充質(zhì)細胞一樣向脂肪細胞、神經(jīng)細胞以及骨細胞分化[38]。因此，尋找特異性更強、更多的染色體易位形式，將為徹底治愈AFH等軟組織肉瘤帶來希望。

還有研究證實，含有不同染色體易位的AFH在臨床表現(xiàn)、鏡下特點或免疫組織化學方面并無顯著差異[3]，但AFH卻含有數(shù)種不同形式的融合基因，故我們推測其可能像尤文氏瘤家族那樣實際上是由一組異質(zhì)性腫瘤構(gòu)成的。因此，有必要對AFH中可能存在的其他染色體異?，F(xiàn)象進行深入研究，以提高對AFH的認識，從而為AFH的診斷和治療提供重要依據(jù)。

8 結(jié)語

與上皮來源腫瘤相比，目前對軟組織肉瘤特別是罕見類型的遺傳學研究還很不足。但是，特異性染色體易位現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)，為我們深刻理解和有效診治此類腫瘤提供新的途徑。相信隨著FISH和RT-PCR技術(shù)的不斷進步，未來可能會揭示更多的、特異性更強的染色體易位現(xiàn)象，從而為腫瘤的診治帶來新的機遇和挑戰(zhàn)。

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R394，R738.6

A

1674-666X(2011)01-0068-05

2011-02-12；

2011-03-04）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.013

730050蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（張宇）；710032西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨科醫(yī)院骨腫瘤科（王臻，栗向東）

王臻，E-mail：wangzhen@fmmu.edu.cn