腦卒中吞咽障礙的早期康復護理綜述

250031 濟南軍區(qū)第456醫(yī)院 袁洪春 趙偉偉 邢合榮

腦卒中吞咽障礙的早期康復護理綜述

250031 濟南軍區(qū)第456醫(yī)院 袁洪春 趙偉偉 邢合榮

腦卒中是多發(fā)于老年人的常見病，而吞咽障礙是常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命，從而影響疾病的治療過程。本文通過近年來相關腦卒中患者吞咽障礙的早期康復護理的探討，對腦卒中患者吞咽障礙的早期康復與護理進行綜述。

腦卒中；吞咽障礙；早期康復；護理

吞咽障礙主要是指當腦血管疾病時，控制口、咽、喉、食管的神經(jīng)功能障礙，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、會厭部肌肉運動發(fā)生障礙。腦卒中、腦外傷、中樞神經(jīng)感染或脫髓鞘病均可導致吞咽障礙[1]。吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，約50%的急性腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙[2]。吞咽障礙影響病人營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，容易產(chǎn)生誤咽，引起吸入性肺炎或窒息[3]，嚴重影響患者的康復。同時給患者帶來極大的心理痛苦，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[4]，致使生活質(zhì)量下降，死亡率增高，給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔。

1 腦卒中吞咽障礙早期康復的重要性

腦卒中是吞咽障礙最常見的原因之一。這類患者最大的危險和痛苦就是常常將水、食物等本應咽入食管的東西誤吸入氣管，導致肺部感染；同時患者常因怕被嗆而拒服水、食物和藥物并因此引起嚴重營養(yǎng)不良，導致生活質(zhì)量下降，病死率明顯升高。因此，及時、有效地治療該病癥，盡早恢復患者的吞咽功能，對提高患者生活自理能力，改善生活質(zhì)量有重要的意義。積極治療吞咽障礙可明顯改善吞咽功能，一般認為，經(jīng)過有效的康復訓練后，多數(shù)患者吞咽功能可以得到很大程度的恢復或障礙減輕，如喪失最佳康復時機，將有可能導致終身鼻飼進食[5]。

2 心理疏導

腦卒中患者在疾病的各個時期都有可能出現(xiàn)某些心理障礙或心理問題，其中以抑郁、焦慮、自卑為多[6]。且受嗆咳、誤吸的影響，使患者易產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理。良好的護患關系、有效的交流可使患者積極配合治療，而輕松、愉快、安靜的進食環(huán)境又可避免患者精神緊張或分散注意力。鼓勵患者使用健手進食，一則增強其成就感，促進整體功能的康復，二則有利于患者自我把握進食量和進食速度，減少誤咽的發(fā)生或?qū)λ说囊蕾嚒Ｐ睦碜o理可以改善腦卒中后吞咽障礙病人的抑郁癥狀，促進吞咽功能的恢復[7]。因此護士要及時調(diào)整患者的不良心理狀態(tài)，將心理護理貫徹始終，以促進患者機能康復。要建立良好的護患關系，加強健康宣教，糾正患者的錯誤認識。根據(jù)不同原因有針對性地對患者進行心理疏導，正面引導患者，鼓勵患者面對現(xiàn)實，適應社會環(huán)境以啟發(fā)樂觀、期待的心理，淡化抑郁，消除焦慮、恐懼心理[8]。

3 吞咽障礙康復訓練的有效時間窗

一直以來，在腦卒中殘損中研究最多的是偏癱的運動康復，急性腦卒中患者早期存在的吞咽障礙問題未得到足夠重視。目前大多數(shù)學者主張腦卒中后吞咽障礙應早期評估和早期治療。臨床實踐證明：早期、科學及合理的康復訓練，一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或修復能力；另一方面早期訓練還可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮。吞咽功能障礙訓練的最佳時間為患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學癥狀不再發(fā)展后48 h格拉斯哥昏迷評分(GCS)大于8分[9]，或者當病人意識清楚生命體征平穩(wěn)，能張口提舌及吞咽時，即可進行基礎訓練[10]。馬自萍等[11]報道，經(jīng)過對急性腦卒中吞咽障礙患者進行系統(tǒng)早期康復訓練，并采用才藤氏分級評價和才藤氏吞咽障礙療效判定，康復治療組分級明顯高于對照組，康復組總有效率88%，明顯地減少了臨床神經(jīng)功能受損程度，提高了患者吞咽能力和生活能力。

4 吞咽障礙康復訓練的方法

4.1 基礎訓練 ①頸部的活動度訓練[12]。活動頸部，增強頸部肌力、呼吸控制、舌的運動和喉頭運動；利用頸部屈曲位可以幫助多數(shù)病人引起咽下的反射，圓滑的喉頭抬高，也有把這種體位當作防止誤咽的第一步。②頰肌、喉部內(nèi)收肌運動[13]。囑病人輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體，鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將病人手洗凈后，作吮手指動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，2次/d，每次反復做5遍。③咽部冷刺激與空吞咽[14]。對咽部進行冷刺激，使用棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑病人做動作，3次/d。④呼吸道的訓練[15]。呼吸訓練，深呼氣→憋氣→咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽；咳嗽訓練，努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御能力。⑤模擬吞咽訓練。吸氣→屏氣→吞咽→唾液→呼氣→咳嗽。

4.2 進食訓練 根據(jù)吞咽障礙程度選擇流質(zhì)、半流糊狀食物。方法：①根據(jù)病情囑患者坐起或抬高床頭45°，實際操作中因人而異。②一口量。每次喂食量取適合于患者的吞咽量。過多，食物會從口中漏出或在咽部滯留，增加誤吸危險；過少，難以觸發(fā)吞咽反射。一般從2～4 mL開始逐步增加，亦可每次進食后飲少量碳酸鹽飲料1～2 mL，既可刺激誘發(fā)吞咽反射，又能祛除咽部殘留食物，以免引起誤吸。

4.3 針灸治療 針刺治療腦卒中吞咽障礙療效顯著，可改善患者吞咽功能和升高血氧飽和度，明顯減少誤吸，降低疾病危險性[16]。于秀等[17]選取頸項部風池、風府、啞門、供血、廉泉、外金津玉液、吞咽、舌中、人迎進行針灸，同時給患者以冰刺激、舌操、攝食訓練等康復方法，兩個療程后比單純康復訓練組治愈率高。盛佑祥等[18]將60例腦卒中吞咽障礙患者分為觀察組和對照組，對照組給予吞咽治療儀、基礎吞咽功能訓練和進食訓練，觀察組在對照組的基礎上給予上廉泉及兩側(cè)旁廉泉電針治療，有效率觀察組為87.5%，對照組為64.3%。對卒中后吞咽障礙的患者進行綜合治療可以彌補各種方法的不足，比單獨的針灸治療、康復訓練治療更為有效，可以明顯改善吞咽功能，減少感染等并發(fā)癥，預防營養(yǎng)狀況惡化。

4.4 高壓氧治療 高壓氧治療與吞咽康復訓練聯(lián)合應用于臨床，能提高腦卒中后吞咽障礙的療效，減少致殘率及并發(fā)癥。高壓氧與康復醫(yī)學在適應證上有相同的疾病譜，高壓氧與康復訓練兩者結(jié)合治療腦卒中后吞咽障礙，在功效上起到了互補和加強的作用。兩者結(jié)合有助于促進側(cè)支循環(huán)的建立，利于受損腦細胞修復，加速吞咽反射弧的修復和重建，利于舌下、舌咽、迷走神經(jīng)功能的恢復，有助于改善吞咽功能。康復訓練可促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復，促進病灶周圍組織或未完全損傷凋亡的腦細胞進行功能重組或代償，能極大地發(fā)揮腦的“可塑性”[19]。

4.5 神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)治療 NMES療法在國外用于吞咽障礙的治療有40多年的歷史，國內(nèi)近幾年也加以臨床研究和應用。但尚缺乏大樣本分析統(tǒng)計其對于卒中性吞咽障礙療效的報道。晉丹丹等[20]通過對200例吞咽障礙患者分組治療，且創(chuàng)新性地將吞咽障礙患者按照卒中的類型和側(cè)向性不同進行分組比較，結(jié)果顯示：NMES治療吞咽障礙有積極顯著的效果。同時發(fā)現(xiàn)對于不同類型的吞咽障礙，單側(cè)大腦卒中組療效優(yōu)于雙側(cè)大腦卒中組；腦梗死組療效優(yōu)于腦出血組。NMES治療卒中性吞咽障礙，尤其是單側(cè)大腦半球缺血性腦卒中后伴發(fā)的吞咽障礙療效較好，在療程中鼓勵患者充分配合治療，給予積極人文醫(yī)學關懷，更能起到事半功倍的效果。卒中后腦功能的恢復在前3個月，特別是最初的1個月最快。

5 討論

腦卒中是我國的常見病，而吞咽障礙是一種常見并發(fā)癥。它是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干損傷產(chǎn)生的假性球麻痹所致，發(fā)生率約50%。吞咽障礙患者不同程度存在食物誤吸、飲水嗆咳，易發(fā)生肺部感染，影響疾病康復和生活質(zhì)量。

通常以鼻飼來維持吞咽功能障礙患者的營養(yǎng)，時間久了會造成營養(yǎng)失調(diào)，吞咽功能喪失，不利于重建。對患者進行頸部的活動度訓練，頰肌、喉部內(nèi)收肌運動，咽部冷刺激與空吞咽、呼吸道的訓練，模擬吞咽訓練，配合針灸、高壓氧、神經(jīng)肌肉電刺激等治療，進食方法訓練，使患者口、腭、舌、喉肌群得到鍛煉，提高相應肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性，使患者盡早建立良好的吞咽反射，減輕并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

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