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    內(nèi)鏡下治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石1478例回顧性分析——對中藥聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的研究

    2011-02-08 07:59:08高文艷王長洪麻樹人陳山泉陸宇平卓鞏李昊燃王立新林一帆
    中國中醫(yī)急癥 2011年1期
    關(guān)鍵詞:利膽括約肌膽總管

    高文艷 王長洪 麻樹人 陳山泉 陸宇平 楊 卓鞏 陽 劉 楊 季 芳 李昊燃 王立新 林一帆

    沈陽軍區(qū)總醫(yī)院(遼寧沈陽110840)

    肝內(nèi)外膽管結(jié)石包括膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石,是臨床常見病和多發(fā)病,其治療不及時往往可導(dǎo)致急性化膿性膽管炎、急性重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。關(guān)于該病的治療,目前主要借助于內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)相關(guān)技術(shù),應(yīng)用ERCP相關(guān)技術(shù)內(nèi)鏡下取石也以其實(shí)施方便、創(chuàng)傷小、療效顯著等特點(diǎn)而備受臨床醫(yī)生青睞。筆者采用肝內(nèi)外膽管結(jié)石在內(nèi)鏡下取石術(shù)后聯(lián)合中藥,效果明顯,并對部分患者作長期隨訪?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2004年3月-2009年3月經(jīng)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科收治并確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者共計(jì)1478例,其中男性699例,女性779例;年齡16~104 歲,平均(64.38±10.55)歲;膽總管結(jié)石 1288例,肝內(nèi)膽管結(jié)石67例,膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石123例;既往有膽道手術(shù)史695例。所有患者均進(jìn)行腹部超聲檢查,其中1209例明確診斷,陽性率為81.80%;986例進(jìn)行腹部CT檢查,790例符合診斷,陽性率為80.12%;472例進(jìn)行MRCP檢查,463例符合診斷,陽性率為98.09%。

    1.2 治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)式選擇。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后,無絕對禁忌證,先行ERCP,了解結(jié)石大小、數(shù)目、位置及膽管形態(tài)。根據(jù)情況選擇如下取石措施:①內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)加網(wǎng)籃或網(wǎng)籃碎石取石;②內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)(EBD)加氣囊取石;③內(nèi)鏡下膽道括約肌切開術(shù)(EBS)加EBD取石;④膽道子母鏡下激光碎石取石;⑤內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)(ERBD)。除部分置放膽管內(nèi)支架外,其余患者均于取石后行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。(2)ERCP術(shù)后處理。術(shù)后禁食禁水1~2d,并根據(jù)病情應(yīng)用抗生素、抑酶等藥物,術(shù)后次日復(fù)查血清總膽紅素 (TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、血淀粉酶,并依病情擇期復(fù)查。對一次性取石成功的患者,根據(jù)其后續(xù)治療不同分為中藥組和非中藥組。非中藥組采用上述常規(guī)治療。中藥組加用中藥治療。(3)中藥治療:對于一次性取石成功者,術(shù)后服用清胰利膽退黃方(處方為生大黃10g,厚樸10g,枳實(shí)10g,青皮 10g,梔子 10g,郁金 10g,木香 10g),每日 1劑,水煎取汁300mL,每次100mL,每日3次;對于各種原因未能一次性取凈結(jié)石者,留置鼻膽引流管,經(jīng)鼻膽引流管注入溶石中藥(酒大黃10g,梔子10g,金錢草30g,木香 10g,威靈仙 10g,茵陳蒿 30g,莪術(shù) 10g,雞內(nèi)金10g),每日1劑,水煎取汁40mL,每次20mL,每日2次。1周后,再行ERCP取石;取石成功出院后,口服疏肝利膽中藥(柴胡 10g,茵陳蒿 30g,金錢草 30g,雞內(nèi)金 15g,郁金 10g,白芍 10g,木香 10g)預(yù)防復(fù)發(fā),每 4周口服1周,連服半年至1年。

    1.3 觀察項(xiàng)目 對于一次性取石成功病例,觀察黃疸(包括TBIL和DBIL)入院術(shù)前和出院前最后1次水平,并計(jì)算日均黃疸下降值、人均住院日;對于未能一次性取石成功患者,分析其原因,記錄進(jìn)一步處理辦法。對隨訪1年的病例,記錄復(fù)發(fā)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以()表示,采用 χ2檢驗(yàn)及 t檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    1478例患者中有1410例一次性取石成功(95.40%),其中946例(中藥組)術(shù)后聯(lián)合口服清胰利膽退黃方;464例(非中藥組)常規(guī)用藥。兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)。見表1。中藥組平均住院日為5.70d,非中藥組為6.10d,中藥組住院天數(shù)要短于非中藥組(P<0.05);中藥組TBIL與 DBIL日均下降值分別為20.56μmol/L及12.56μmol/L,顯著高于非中藥組(P<0.05)。未能一次性取凈結(jié)石為68例,均為難治性結(jié)石。其中18例因高齡,伴發(fā)多種心腦血管疾病及經(jīng)濟(jì)等原因,選擇直接內(nèi)鏡下越過結(jié)石行ERBD放置膽道塑料支架。其余50例,因膽總管結(jié)石過大、過硬42例,肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石8例,均經(jīng)鼻膽管注入溶石中藥進(jìn)行溶石。其中48例經(jīng)鼻膽管注入中藥溶石治療后,2次取石成功;另外2例,皆因膽總管結(jié)石過大、過硬,再次經(jīng)鼻膽管中藥溶石治療后,3次取石成功。對于成功取石后出院、既往有膽道手術(shù)史的病例,筆者安排了隨訪,其中口服中藥者391例,未服中藥者283例。隨訪1年。中藥組復(fù)發(fā)9例(2.30%),非中藥組18例 (6.36%)。兩組間復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    表1 兩組手術(shù)取石前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

    表1 兩組手術(shù)取石前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

    與非中藥組比較,△P<0.05。

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    3 討 論

    經(jīng)內(nèi)鏡ERCP等技術(shù)已成為診治肝內(nèi)外膽管結(jié)石的重要方法。根據(jù)患者的一般狀況,以及結(jié)石的位置、大小和數(shù)量,應(yīng)選用不同的內(nèi)鏡技術(shù)[1-2]。EST術(shù)的出現(xiàn)無疑顯著推動了內(nèi)鏡技術(shù)在膽總管結(jié)石取石方面的發(fā)展[3],EST術(shù)通過對括約肌有效切開、擴(kuò)大結(jié)石排出的通道、解除膽道狹窄,一方面有利于應(yīng)用網(wǎng)籃取出結(jié)石,另一方面促進(jìn)膽汁的排泄,在一定程度上預(yù)防了結(jié)石的復(fù)發(fā)。但EST作為一種有創(chuàng)性治療手段,除了可造成乳頭括約肌的損害,亦可發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥,甚至有誘發(fā)膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此,EST適用于結(jié)石較大、復(fù)發(fā)性結(jié)石、括約肌功能障礙十二指腸乳頭良性狹窄的患者[5]。 而對于結(jié)石較?。╠<1.0cm)、單發(fā)結(jié)石、年齡較輕需要保留十二指腸乳頭功能的患者,筆者則多采用EBD,這樣不但能有效避免由括約肌損傷帶來的并發(fā)癥或副作用,另一方面也可以達(dá)到治療效果,尤其對于那些存在十二指腸乳頭旁憩室的病例尤為適合[6]。但EBD也有其不足,如術(shù)后易合并胰腺炎,結(jié)石復(fù)發(fā)率也相對較高等[7]。因此對于適合于EBD的病例,EBS+EBD無疑是更好的選擇。嚴(yán)格來講EBS+EBD是在EBD基礎(chǔ)上建立的改良治療方法,它一方面降低了手術(shù)對括約肌的損傷,又能保證膽汁的正常排泄,避免了結(jié)石的復(fù)發(fā)。至于巨大結(jié)石(d>2.5cm)或鑄形結(jié)石,首先考慮內(nèi)鏡下碎石網(wǎng)籃碎石后取石,但許多病例膽總管被巨大結(jié)石或鑄形結(jié)石占據(jù)后網(wǎng)籃難以充分張開,還有部分病例是因?yàn)榻Y(jié)石過硬,即使激光碎石也難以將結(jié)石碎成足夠小而取出。對于這類病例可選擇ENBD,并保證置管前端越過結(jié)石,可以經(jīng)鼻膽引流管注入溶石藥后擇期再內(nèi)鏡下取石[8]。對于那些高齡,存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,有出血傾向不能耐受EST術(shù)的患者,可直接行ERBD,以解除膽管梗阻,恢復(fù)膽流,迅速改善相關(guān)臨床癥狀,且所置入的膽管內(nèi)支架又同時有機(jī)械碎石的作用[6]。因此,內(nèi)鏡下治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石方法雖多,但需要選適行者而行之,這樣才會盡可能發(fā)揮治療作用,避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

    目前關(guān)于難治性膽管結(jié)石的定義尚不明確,但普遍認(rèn)為肝外膽管巨大結(jié)石(d>2.5cm)或鑄型結(jié)石、肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石當(dāng)屬此類。有人認(rèn)為,膽總管充滿型結(jié)石和膽總管巨大結(jié)石是內(nèi)鏡下取石失敗的最主要原因[9],術(shù)前若明確為膽總管充滿型結(jié)石或直徑>2.5cm的大結(jié)石,直接外科手術(shù)可能是最好的辦法[10]。但無論是肝切除還是經(jīng)皮肝穿膽道鏡下切開取石均損傷大,且并發(fā)癥較多[11]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和診療思路的開闊。針對難治性膽管結(jié)石,在一次未能內(nèi)鏡下取凈后,筆者聯(lián)合經(jīng)鼻膽管中藥溶石治療。溶石中藥方中酒大黃、梔子通腑泄熱,溶石作用最強(qiáng),不受結(jié)石成分限制;金錢草、茵陳清肝利膽,促進(jìn)膽汁排泄,加快結(jié)石溶解;莪術(shù)、木香理氣疏肝,增強(qiáng)胃腸及膽道蠕動,利于結(jié)石碎解。溶石中藥經(jīng)鼻膽管,直達(dá)結(jié)石病所,既達(dá)到溶石的目的又避免了并發(fā)癥的發(fā)生[12]。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者,內(nèi)鏡下取石治療后的患者,除了可存在因膽石導(dǎo)致的梗阻性黃疸、膽道感染外、胰腺炎外,手術(shù)本身易合并或加重膽道感染和胰腺炎,還可能有泥沙樣結(jié)石的殘留。筆者依據(jù)此類患者大多有肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝氣不疏的表現(xiàn),設(shè)計(jì)清胰利膽退黃方。方中生大黃、厚樸、枳實(shí),以小承氣湯組方,通腑泄熱、行氣寬腸,配合青皮、木香行氣疏肝利膽,郁金、梔子清熱利濕退黃。諸藥共用,使腑氣得通、肝氣得疏、從而熱去黃退?,F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為,方中諸藥可幫助恢復(fù)肝臟的分泌功能、擴(kuò)張膽道平滑肌、促進(jìn)膽汁的排泄,清除胰、膽管內(nèi)殘余造影劑、瘀滯的膽汁和胰液,甚至結(jié)石等[13]。因此,術(shù)后及時應(yīng)用中藥治療能盡快地恢復(fù)肝功能,減少抗生素應(yīng)用的時間,縮短住院時間,降低患者的治療費(fèi)用。

    膽道術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā),經(jīng)內(nèi)鏡下取石治療后,作為患者本身其原有的結(jié)石易患因素還存在,加上膽道術(shù)后可能的膽道狹窄,以及EST術(shù)后易導(dǎo)致的反復(fù)膽道感染,患者在一定程度上更易復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石。因此,應(yīng)用各種干預(yù)措施預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)是必要的。中醫(yī)認(rèn)為,膽道手術(shù)后肝膽疏泄功能受到影響,疏泄失常,氣機(jī)阻滯,郁久化熱,久而膽汁煉液成石,會使膽道疏泄不暢而再次發(fā)病。因此,筆者對既往有膽道手術(shù)史病人于內(nèi)鏡下取石術(shù)后給予疏肝利膽排石中藥口服,并進(jìn)行隨訪。隨訪的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示服用中藥患者復(fù)發(fā)率明顯低于未口服中藥患者。

    通過對本資料的回顧性分析,肝內(nèi)外膽管結(jié)石在依據(jù)病情等給予實(shí)施不同的內(nèi)鏡下治療方法,具有創(chuàng)傷小、成功率高的顯著優(yōu)勢。對于難治性膽管結(jié)石不能一次性取石成功者,聯(lián)合中藥經(jīng)鼻膽管注入溶石,可大大提高了取石的成功率。在ERCP術(shù)后,聯(lián)合口服中藥,近期可促進(jìn)肝功的恢復(fù)、減少住院日,遠(yuǎn)期可預(yù)防或延緩結(jié)石的復(fù)發(fā)。

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